甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识(2)

有接触；属于ＣＡ—ＭＲＳＡ定植率增加的相关人群；流感并发非常重要。

或流感后肺炎；以前有反复发生的疖或皮肤脓肿病史或家族

对分离出的细菌首先应根据药敏试验结果鉴别甲氧西史（在过去６个月内发生ｔ＞２次）。“。

林敏感的金黄色葡萄球菌（ｍｅｔｈｉｃｉｌｌｉｎ—ｓｅｎｓｉｔｉｖｅ

ｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓ

ＣＡ—ＭＲＳＡ感染引起的ＣＡＰ常见以下表现：好发于健康ａｕｒｅｕｓ，ＭＳＳＡ）与ＭＲＳＡ，这一点非常重要，因为对于ＭＳＳＡ年轻人，多有流感样前驱症状；可以很快出现严重的呼吸系

感染敏感的１３一内酰胺类抗生素的疗效可优于万古霉素等特

表１

医院获得性ＭＲＳＡ感染与社区获得性ＭＲＳＡ感染的主要鉴别要点

注：ＭＲＳＡ：甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌；ＣＡＰ：社区获得性肺炎；ＳＣＣｍｅｃ：葡萄球菌染色体ｍｅｅ试剂盒

７３６

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万方数据

异性抗ＭＲＳＡ药物。、多数ＨＡ—ＭＲＳＡ／ｆｉ仪对甲氧西林和所

有Ｂ一内酰胺类耐药，而且财许多其他抗生素耐药。而

ＣＡ—ＭＲＳＡ通常仅对Ｂ一内酰胺类耐药，对某些其他抗生素敏

感。需要注意的足，随着时问的推移，ＣＡ—ＭＲＳＡ可获得

ＨＡ—ＭＲＳＡ的耐药基冈，常规抗生素敏感性试验将难以对二者进行区别。４。Ｊ？

四、经验性治疗指征

１．ＣＡＰ：借鉴国际经验并结合我国实际情况，对于因严重ＣＡＰ住院且有感染ＣＡ—ＭＲＳＡ危险冈素的患者，当已涌盖

苛养菌、非典型致病原，特别是也包括肠杆菌科细菌的治疗

无效时，可考虑进行经验性抗ＭＲＳＡ治疗。严重ＣＡＰ的定

义为肺炎伴如下情况之一：（１）需进入ＩＣＵ治疗；（２）胸部影像学检查表现为坏死或空洞浸润；（３）伴有脓胸…。、与病原

学检查排除ＭＲＳＡ时应停用经验性治疗。

２．ＨＡＰ：近年来，ＨＡ—ＭＲＳＡ的流行病学发牛了变化，一是由ＭＲＳＡ引起的感染比例不断增加，二是需要通气支持的患者增多，南ＭＲＳＡ引起的ＶＡＰ预后更差：因此，在肺炎患者具有下列危险冈素时应考虑到ＭＲＳＡ感染的可能，需要结

合临床表现、影像学改变及呼吸道分泌物镜检结果，必要时选择针对性试验治疗：（１）长期仔院特别是长期住ＩＣＵ，或来自护理院或长期护理机构的患者，或近９０ｄ内曾住院ｉ＞２次以及在门诊接受化疗、透析和伤门处理者；（２）年龄≥６５岁；（３）晚发性ＶＡＰ，特别是机械通气治疗≥７ｆｌ；（４）近３个月内接受抗菌药物治疗，特别是应用过第ｉ代头孢菌素或氟喹诺酮类；（５）流行性感冒、糖尿病、ｌ肾功能衰竭、颅脑创伤、昏

迷并发肺炎；（６）ＦⅡ乎吸道分泌物涂片镜检她到较多革兰阳

性球菌；（７）严重脓毒症或脓毒症休克““。

五、抗菌药物治疗

对于ＨＡ—ＭＲＳＡ、ＨＣＡ—ＭＲＳＡ肺炎或ＣＡ—ＭＲＳＡ肺炎，推

荐静脉应用万古霉素、去甲万占霉素、替考拉’ｒ或利奈唑胺治疗。

１，万古霉素：日前依然是治疗ＭＲＳＡ感染的一线治疗

药物。成人剂量：通常为１ｇ（或１５～２０ｒａｇ／ｋｇ），静脉用药，

１次／１２ｈ，要求谷浓度达到１５～２０ｍｇ／Ｌ（ＡＵＣ／ＭＩＣ二，＞４００），

特别是对于ＨＡＰ（含ＶＡＰ）患者，美国ＩＤＳＡ制定的临床实践指南中推荐，对于肾功能正常患者，剂量为１５～２０

ｍｇ

ｋｇ～ 次“（实际体重），单次剂量不超过２ｇ，１次／８～１２

ｈ；

对于严重感染，可给予２５～３０ｍｇ／ｋｇ（实际体重）的负荷剂

量，供同道们参考？儿童剂量：４０ｍｇ ｋｇ～ ｄ～，静脉用药，４个月至５岁，分次，１次／６ｈ；２～１８岁，分次，１次／８

ｈ，

或１５

ｍｇ ｋｇ

次～，静脉用药，１次／６

ｈ。

虽然２００２年美国报道了万古霉素耐药的金葡菌临床分

离株，但发生率一直很低，更多的是万古霉素中介（以及异质

性中介）金葡菌的出现，导致万古霉素ＭＩＣ升高的菌株不断

增多，而万古霉素治疗时ＭＩＣ＞１５ｍｇ／Ｌ的病死率明显高于

ＭＩＣ＜１５

ｒａｇ／Ｉ．者。因此，监测万古霉素谷浓度是指导剂量

调整最精确和最实用的方法，有条件时应在第４次或第５次给药之前测定Ｉｆ【ｌ药浓度稳定状态下的血药谷浓度。如果临

床分离株对万古霉素的ＭＩＣ≤２ｎ、∥Ｌ．应根据临床治疗反应

和微生物清除状况决定是否继续使川万ＩＩＩ‘霉素，反应好町继续使用并严密随访，如果反应差则应更换其他药物。．万古霉素与夫两地酸、利福平、磷霉素或氨基糖苷类抗生素联合治

疗已应用于临床，其中以万古霉素联合利福平的Ｉ『伟床疗效更

好，但总体来讲，联合治疗的疗效尚缺乏循证医学证据，有待进一步验证。、

２．去甲万卉霉素：是我困研制的糖肽类抗蔺药物，其作州、不良反心与万ｆ与霉素相当。，成人剂量：０．８～１．６∥１１，静脉娟药，分２～４次给药、儿章１６～３２ｍｇ ｋｇ

ｆｌ，静脉

州药，分２次给药。、

３．替考拉＝ｊ２：其特点与万古霉素类似，但由于该药的【札

清蛋白结合率高，需要给予负荷剂量、．成人剂量：负荷剂量

４００

ｍｇ（或６ｍ∥ｋｇ），静脉用药，１次／１２ｈ，连用３个剂量；维

持剂量４００ｍｇ（或６ｒａｇ／ｋｇ），静脉用药，１次／（１。儿童剂量：

２个月以ｌ：的儿章，负荷剂量为１０ｒａｇ／ｋｇ，静脉用药，１次／１２ｈ，连用３个剂量，。维持剂量：严重感染和中性粒细胞减少者１０ｎｌ，ｇ∥ｋｇ，ｆｆｉ度感染者６ｒａｇ／ｋｇ，静脉或肌肉注射，１次／ｄ、，＜２个月的婴儿：第１灭负荷剂量为１６

ｒａｇ／ｋｇ，

只用１次；维持剂量：８１１１９／ｋｇ，１次／【｛，静脉滴注时间≥

３０

ｒａｉｎｌ。值得注意的是，我罔医生在临床应用过程巾通’带’忽

视给予负荷剂量的替考托宁，这是影响其临床疗效的重要原

闶之一。

４．利奈唑胺：具有更好的药代动力学特征，尤其对危重患者，【Ｊ服生物利用度高（９０％）．成人剂量：６００ｍｇ，静脉或

口服，１次／１２ｈ，１２岁以下儿童剂量为１０ｎ１∥ｋｇ，静脉或ｆ１服，１次／８ｈ，总剂繁不超过６００ｍｇ／次｜。”。利奈唑胺的优

点是肺组织浓度高，虽然同外已有对其耐药的ＭＲＳＡ菌株｝“现，但敏感度仍高达９９％以ｈ我围尚术发现耐利奈唑胺的

ＭＲＳＡ菌株ｏ”？

值得注意的是，我困ＭＲＳＡ分离株主要是ＨＡ—ＭＲＳＡ分离株，对红霉素和克林霉素耐药率高，我同ＨＡｔ’临床调查结果显示，ＭＲＳＡ埘克林霉素的耐药率高达１００％，故不建议片Ｊ于ＨＡ—ＭＲＳＡ肺炎的治疗｜’。。日前临床上常用的抗ＭＲＳＡ

感染治疗的药物４１见表２

ｃ＝．

ＭＲＳＡ肺炎的抗感染疗程需根据感染的严重程度决定，通常为７～２１ｄ，但一般不推荐短疗程，尤其是中重度肺炎疗程通常需要２～３周，最长呵川至２８ｄ。如果同时有心内膜

炎和（或），昌’髓炎，疗程需要４～６用。

近 …… 此处隐藏：1943字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……