约束带使用操作前知情同意书

约束带使用操作前知情同意书

科 室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断： 尊敬的患者及家属：

由于患者病情异常和治疗、护理的需要，医护人员将不得不对患者采取保护性约束措施，现将有关事项和风险告知如下：

一、约束目的：

1、防止患者发生坠床、撞伤及抓伤等意外损伤；

2、防止患者自行拔出与治疗相关的管道。

二、易出现的意外和并发症：

1、局部皮肤红肿、破溃、感染；

2、关节脱位、骨折；

3、其他不可预防的意外情况。

三、保护性约束措施的实施：

1、对不能配合治疗的患者，如：躁动、有可能发生意外伤害者，护士会给予四肢约束，用特制 束缚带束缚肩部、四肢及膝部，内衬棉垫以保护患者。

2、在采取约束措施期间，护士会按护理级别观察约束部位的皮肤颜色，必要时进行局部按摩以 促进血液循环。

3、在采取约束措施期间，护士会将患者肢体处于功能，并保证患者安全和舒适。

4、在采取约束措施期间，家属及陪护人员也应该注意观察患者的情绪状况、病情变化、约束部 位皮肤颜色情况，如有异常，尤其是发生呕吐等情况，应及时通知护士。

5、保护性约束措施为保护患者、支持治疗的持续性而设，不经医护人员允许不可私自取下。

6、采取约不措施可能会给患者的约束部位造成一定的损伤，请家属理解。

以上风险请家属理解并配合我们的治疗。

对患者采取保护性约束措施的目的、具体方法、可能存在的风险和我们陪护人员负担的观察病情异常的义务，医护人员已经向我详细告知，对此我们表示理解并同意采取实施保护性约束措施，因此发生的风险，我们愿意承担。

患者（或委托人）意见： 谈话医师（护士）签名：

患者（或委托人）签字： 谈 话 日 期： 与患者关系：