2-陆菊明-论胰岛素在2型糖尿病治疗中的地位-2013指南解读-0306

论胰岛素在2型糖尿病治疗中的地位——解读2013年CDS糖尿病指南

陆菊明 解放军总医院内分泌科

2014.3.7 苏州

主要内容 不同阶段糖尿病患者的胰岛素分泌特点

口服降糖药疗效不佳时起始与优化胰岛素治疗 新诊断2型糖尿病短期胰岛素强化治疗的时间把握与

后续处理

National and global trends in diabetes prevalence 1980-2012

1980, N= 153 millions

2012, N= 370 millions

Danaei G et al Lancet 2011; 378:3

2型糖尿病的自然病程：β 细胞功能不断减退而胰岛素抵抗变化不大β细胞功能减退是2型糖尿病发生发展的主要原因300 250 200 150 100 50 0 400 350 300 250 200 150 100 50

糖尿病前期(IFG,IGT)

相对功能(%)

糖尿病 胰岛素抵抗 胰岛素水平

β细胞不断衰竭 餐后血糖

血糖(mg/dL)

空腹血糖

-15

-10

-5

0

糖尿病病史(年)

5

10

15

20

25

30

Ismail-Beigi F. Arch Iran Med. 2012; 15(4): 239 – 246.

2型糖尿病的不同阶段使用胰岛素的可能性：β细胞功能减退是2型糖尿病发生发展的主要原因300 250 200 150 100 50 0 400 350 300 250 200 150 100 50

糖尿病前期(IFG,IGT)

相对功能(%)

糖尿病 胰岛素抵抗 胰岛素水平

β细胞不断衰竭 餐后血糖

血糖(mg/dL)

空腹血糖

-15

-10

-5

0

糖尿病病史(年)

5

10

15

20

25

30

Ismail-Beigi F. Arch Iran Med. 2012; 15(4): 239 – 246.

中国患者胰岛素分泌功能下降较胰岛素敏感性变化更为严重

正常组

DM1<6.9

DM26.9~<8.3

DM38.3~<9.7

DM4≥9.7 mmol/L 空腹血糖分组

150100

与正常对照组相比的百分比

100SEN

50 0 -50-61

23

12

8

5

I30/ G30 HOMA-β

-42

-33

-31

-100 -150

-100

SEN,胰岛素敏感性指数 I30/ G30,早相胰岛素分泌指数 HOMA-β,稳态模型评估的胰岛β细胞功能指数

安雅莉,李光伟,等.中华内分泌代谢杂志.2008;24(3):256-260.

中国患者胰岛素分泌功能随病程进展而逐渐下降

FPG(mmol/L)

2hPG(mmol/L)

遵循中国指南，及时、规范的补充外源性胰岛素Y. Bi, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2012;14: 174–180.

为进一步规范糖尿病治疗

中国2型糖尿病防治指南(2013版)征求意见稿—— 2013年CDS年会亮相

新指南正式颁布 指日可待

2013版最新CDS指南：及时起始胰岛素治疗1. T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血 糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗

2. 对新发病且与T1DM鉴别困难的、消瘦的糖尿病患者，应把胰岛素作为一线药物

3. 在糖尿病治疗过程中(包括新诊断的T2DM患者),出现无明显诱因体重下降时，应尽早应用胰岛素治疗 4. 根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素治疗

2013年版中国2型糖尿病防治指南(征求意见稿)

2013版最新CDS指南： 口服药失效患者胰

岛素起始治疗的路径

2013年版中国2型糖尿病防治指南(征求意见稿)

ADA/EASD2012 仅推荐基础胰岛素作为胰岛素起始治疗方案非胰岛素方案注射 方案 次数 复杂性 1 低

仅用基础胰岛素 (常联合口服药物)

基础胰岛素+ 1 餐时速效胰岛素

预混胰岛 素2次/日

2

中

基础胰岛素+ ≥2 餐时速效胰岛素灵活性

3+

高

较大

较小

Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79

胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用 基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物– 当仅使用基础胰岛素治疗时，保留原有口服降糖药物，不必停用胰岛素促分泌剂

使用方法– 继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂 量为0.2 U/kg/d。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-5天调整1

次，根据血糖水平每次调整1-4 U直至空腹血糖达标

调整时间– 如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案

2013年版中国2型糖尿病防治指南(征求意见稿)

基础胰岛素的选择：

中效人胰岛素 长效胰岛素类似物：首选

2013年版中国2型糖尿病防治指南(征求意见稿)

起始不同基础胰岛素治疗HbA1c的改善情况T2DM患者基础胰岛素+OAD治疗模式RCT9.5 9.0 HbA1c (%) 8.5 8.0 7.5 7.0 6.5YkiJarvinen 2000 Massi Benedetti 2003 Riddle 2003Eliaschewitz Hermansen Philis2006 2006 Tsimikas 2006 Rosenstock 2008 Blonde 2009 Hollander Dornhorst 2007 2011

OB§§ §

地特胰岛素 NPH 甘精胰岛素 磺脲类

#

控制 目标

predictive

Solve 2011

A1chieve 2011

FPG 目标 3.9-5.0mmo/L; FPG 目标4.4-6.1mmol/L; § 早上注射地特胰岛素; §§ 晚上注射地特胰岛素；#与Sitagliptin联用 Adapted from Devries et al. Diabetes Metab Res Rev 2007; 23:441-54. Hollander et al. Diabetes Obes Metab 2011;13:268–75 Philip Home, et al. Diabetes Res Clin Pract 2011; 94:352-363.

基础胰岛素类似物与NPH相比，低血糖风险更低(T2DM患者基础胰岛素+OAD治疗模式)p<0.05 for both p<0.05 for both p<0.001 for both

p=NS for both

p<0.05 for both

地特胰岛素 NPH 甘精胰岛素

与其他基础胰岛素相比，地特胰岛素显著减少体重增加 (T2DM患者基础胰岛素+OAD治疗模式)NPH 地特胰岛素 甘精胰岛素

4

P=0.012

体 3 重 变 化 ( 2 )1

P ﹤ 0.001

23%

P=0.005 P ﹤ 0.001 57% 56% 57% P=NS

kg

0Philis-Tsmikas 2006

20 weeks

Hermansen 2006 24 weeks

Swinnen 2009 24 weeks

Rosenstock 2008 52 weeks

Blonde 2009

20 weeks

FPG 目标 3.9-5.0mmo/L; FPG 目标4.4-6.1mmol/L

地特胰岛素与体重

基础起始策略 A1C<7%达标率显著高于预混起始组4-T 3年

Holman RR, et al. N Engl J Med. 2009 Oct 29;361(18):1736-47.

基础起始策略安全性较预

混组更具优势4-T 3年

Holman RR, et al. N Engl J Med. 2009 Oct 29;361(18):1736-47.