中国1992、2008和UICC2010分期标准预测鼻咽癌放疗疗效的比较研究(2)

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中国１９９２、２００８和ＵＩＣＣ２０１０分期标准预测鼻咽癌放疗疗效的比较研究前言

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鼻咽癌的发病有着明显地域性和种族性，虽然全世界各国均有鼻咽癌发病，但在

大部分国家其发病率低于１／１０万。我国是鼻咽癌的高发地区，全世界鼻咽癌发病率最高的地区在我国的广东省，男性约２０．５０／１０力．…。同时鼻咽癌不同于其它头颈部肿瘤，其病理类型以低分化鳞癌和未分化癌为主（９５％以上）【２，３】，恶性程度较高，具有向周围侵润性生长的特性，极易发生淋巴转移。且由于鼻咽部解剖结构的限制，以及鼻咽癌对射线具有较高的敏感性，放射治疗一直是其最主要的治疗手段。

由于鼻咽癌病例众多，我国放射治疗学界对其诊断和治疗积累了丰富的经验。就

鼻咽癌的肿瘤分期而言，我国先后制定了１９７９长沙分期（简称１９７９分期）和１９９２福州分期（简称１９９２分期），ＣＴ的临床应用促使１９９２分期完全替代１９７９分期ｌ引。１９９２分期是由中山医科大学肿瘤中心闵华庆教授等【５，６ｌ汇集经ＣＴ检查的１９８５～１９８７年分段放疗的４２ｌ例鼻咽癌患者的资料，统计整理而成，后经１９９２年在福州召开的由中华放射肿瘤学会主办的全国鼻咽癌会议郑重讨论后发布在会议的纪要上【４】。过去ｌＯ多年来，１９９２分期在国内得到了广泛的应用，早期研究证实了其合理性【７’８】。随着影像学（特别是Ｍ刚的临床应用）及放疗技术的发展，１９９２分期的不足也愈发明显。主要表现在以下几个方面：ｌ、由于鼻咽部位置的特殊性，对于局部病灶侵犯范围的评价主要依赖于影像学，所以ＣＴ和Ｍ对在鼻咽癌的诊断及治疗过程中起着极其重要的作用。１９９２分期是以ＣＴ影像为基础，而ＭⅪ与ＣＴ相比较具有软组织分辨率高、多参数、多方位成像的优点，能够更清晰地显示肿瘤局部侵犯的范围，并准确评价颈部淋巴结转移的状况【９．１２１。同时，鼻咽癌的主要治疗手段是放射治疗，精确的放射治疗有赖于准确地评价局部病灶的侵及范围，并由此设计合理的靶区和照射野，从而提高局部控制率

【９】。并且在鼻咽癌的综合治疗中，国内外已经公认，对ＩＩＩ～Ⅳ期鼻咽癌患者进行综合治疗的疗效要优于单纯放疗【９Ｊ。因此，结合临床体检及影像学资料进行准确的临床分期对于指导分层治疗的实施起着重要作用。随着ＭⅪ应用的逐渐广泛普及，已有多项研究证实了ＭＩｕ对于鼻咽癌咽后淋巴结转移、颅底骨质侵犯、海绵窦及颅内侵犯的诊断要明显优于ＣＴｆｌｏ，１Ｉ】，并最终导致３０％左右的临床分期发生改变∽１羽。２、１９９２分

裁‘若中国１９９２、２００８和ＵＩＣＣ２０ｌＯ分期标准预测鼻咽癌放疗疗效的比较研究期中解剖结构的定义不够清晰，侵犯的诊断标准存在争论。３、在过去的ｌＯ多年间鼻咽癌的５年生存率有了明显的提高，由５０％上升到如今的７０％左右，影响分期的因素发生了明显的改变【ｍ１钳。故在２００８年由中国鼻咽癌临床分期工作委员会制定了‘‘鼻咽癌２００８分期’’（简称２００８分期）１１６ｌ，但目前仍非常缺乏对２００８分期与１９９２分期预测鼻咽癌放疗疗效进行比较的临床研究。

国际上，自１９５２年Ｇｅｉｓｔ和Ｐｏ咖趾提出ＴＮＭ分期标准以来，世界范围内先后曾出

现１９个鼻咽癌的分期系统【１刀。１９８８年，国际抗癌联盟（ＩｎｔｅｍａｔｉｏｎａｌＵｍｏｎＡｇａｉ埘ＣａｎｃｅｒＵＩＣＣ）及美国癌症联合会（Ａｍ积ｃ锄ＪｏｉｎｔＣｏ删［ＩｌｉｎｅｅｏｎＣａｎｃｅｒ，ＡＪＣＣ）的分期系统的合并，使头颈部肿瘤包括鼻咽癌拥有了统一的Ｎ分期标准。ＵＩＣＣ／ＡＪＣＣ在１９９７年推出的第五版鼻咽癌分期系统具有里程碑式的意义，它汇集了东、西方各家分期（主要包括第四版ＵＩＣＣ／ＡＪＣＣ和香港何氏分期系统）的长处，多项研究证明了其具有明显的优越性【２”’７，１引。此后ＵＩＣＣ／ＡＪＣＣ的鼻咽癌分期系统均只是进行了局部的细微调整，２００２年第六版只增加了Ｔ４的咀嚼肌间隙的概念，而２０１０年第七版则仅将Ｔ２ａ与Ｔｌ合并为ＴｌｌＩ９１。但是，现在也不清楚中国２００８分期与ＵＩＣＣ２０ｌＯ分期之间的一致性情况。

肿瘤分期是影响鼻咽癌患者预后的最主要影响因素，因此分期研究一直是鼻咽癌

研究中的一个重点。而一个合理的分期系统应遵循的基本原则是：①分布的均衡性：各Ｔ、Ｎ分期和临床分期中的亚组病例数分布合理；②风险的差异性：各期间的生存率有较明显的差别；③风险的一致性：同一分期内不同Ｔ、Ｎ、Ｍ组合的亚组生存率相近【ｌｇｌ。为此，本研究回顾性分析３４７例鼻咽癌患者的临床和影像学资料，对中国１９９２、２００８和ＵＩＣＣ２０１０分期标准之间的一致性，以及各自在预测鼻咽癌放疗疗效中的价值进行了比较分析。２

中国１９９２、２００８和ＵＩＣＣ２０１０分期标准预测鼻咽癌放疗疗效的比较研究ｌ材料。ｊ方法

ｌ材料与方法

１．１一般临床资料

回顾性分析２０００年０１月至２００５年１２月在苏州大学附属第二医院接受治疗的初诊鼻咽癌患者的资料，包括完整的病历、影像学和随访资料。共有３４７名患者入组，其中男性２４２例，女性１０５例，男女比例为２．３０：ｌ；中位年龄为５２岁（１２．７３岁）；患者入院后均接受了全面的体格检查、全套生化、鼻咽部电子喉镜、鼻咽部及颈部ＣＴ或ＭⅪ、胸片、腹部超声检查，对于Ｔ３、Ｔ４和Ｎ３的患者行骨扫描检查。所有患者均经病理确诊为鼻咽癌，其中９０．２％为低分化鳞癌，３．２％为高分化鳞癌，１．７％为泡状核细胞癌，Ｏ．９％为未分化癌，其他病理类型占４％。所有患者在接受治疗前均未发现远处转移病灶。ｔ１．２治疗方法

（１）放疗：所有患者均接受常规放射治疗。６ＭｖＸ线外照射，常规分割（每次

２．０Ｇｙ，每周照射５次），采用低熔点挡铅技术，面罩固定，等中心照射，在模拟机下定位设野。首先给予面颈联合野配合下颈切线野，３８．４０Ｇｙ后缩野避丌脊髓、脑干，再采用耳前野对鼻咽原发灶加量至６８．７２Ｇｙ，同时配合全颈切线野照射颈部。颈部预防给予５０．５５Ｇｙ，转移淋巴结给予６５—７０Ｇｙ。咽旁侵犯严重者，予咽旁野推量６—８Ｇｙ，３．４次；对颅底或颅内受侵者，给予颅底野补量６—８Ｇｙ／３＿４次；（２）化疗：共有１１８（３４％）名Ⅲ期和Ⅳ期的患者接受了以铂类为主的化疗，化疗方式包括同期（单药ＤＤＰ或者５．ＦＵ和ＤＤＰ联合用药）和辅助（５．ＦＵ和ＤＤＰ或者紫杉醇和ＤＤＰ方案）。

１．３重新分期的流程和质量控制

所有３４７例患者在接受治疗前均有１９９２分期的记录。为了提高重新分期的质量，

组织放疗科两位从事肿瘤放射治疗１５年以上的高年资医生和本院ＣＴ以及ＭＲＩ室各一名从事该专业达１５年以上的高年资医生进行了鼻咽癌中国１９９２分期、２００８分期和ＵＩＣＣ２０１０分期标准的学习，而后一方面对原先患者的１９９２分期进行了回顾，另一方３

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