企业职工伤亡事故调查分析规则(GB6442-86)(2)

在名词、术语一章中原送审稿中还对“人身伤害”和“事故”作了解释。审定时根据代表的意见，从正文中删地去了，只保留了“伤亡事故”。定义修改为：“伤亡事故是指企业职工在生产劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒”，删去了原来的生产区域”和“与本职生产、劳动有关”的提法。

在征求意见过程中，各地提出了许多具体问题，要求明确算不算伤亡? 我们

建议再搞一个关于“伤亡范围”案例说明，作为执行中细则。

4 关于事故调查程序的说明

在前言中明确了事故调查分析的目的，强调从认真分析事故原因作起，从中接受教训，采取相应措施，目的是防止类似事故重复发生。这是事故调查宗旨。需要申明：

调查的目的绝不仅仅是为了发现某人的问题和责任给予惩治。

本章采用了历年来成功的经验和行之有效的作法，同时又提出了详尽的要求。

其中在“2.3事故事实材料的搜集”中，对有关的事故事实材料和涉及事故发生条件，提出了具体要求。要求在事故调查时，尽可能多的搜集显示事故发生机理的各方面事实。材料的可靠性增加了，就会突出事故发生的背景。多问几个为什么? 才能找出事故的本质原因，克服人们的主观性。

只有尽可能多的掌握事故发生的原始材料，才有利于事故分析，就有可能制订出切合实际的防护措施。

本章对死亡、重伤事故作了具体的要求，轻伤事故可参照执行。基于调查的目的，是为了防止事故重复发生。因此，对于没有发生重大伤亡的恶性生产事故和轻伤事故，不可低估，掉以轻心。如不认真对待，将可能酿成严重后果。有可能的话，即便是没有造成重大伤亡，也应按本规则的要求进行调查分析。

事故现场摄影：用照片记载事故是理想的方法之一。在事故现场清理后或被破环后，照片即成为事故的原始证据。

必要时，可利用录象设备，这有助于事故现场的描述。

5 关于“事故分析”一章的说明

引用了海因里希(W H Heinrich)事故发生顺序的多米诺骨牌原理，作为我们认识事故发生过程较直观易懂的理论基础。同时可以加深对事故致因的理解。从@@图5.1!4A9T1@@可以看到：只要把潜在的危险因素“H”去掉，事故是完全能避免的，去掉危险因素“H”可以理解为：在生产现场排除人的失误和“场”的故障(危险)，消除了潜在隐患，事故可以避免。即：加强安全管理，进行安全教育和技术训练，从生理、心理和操作上，控制不安全行为产生。同时加强安全技术的研究，采用安全防护装置，即使失误，仍可确保安全。

下面介绍一下海因里希的事故性顺序机理。如@@图5.1!4A9T1@@所示。

事故发生顺序图——也称海因里希事故发生顺序图，或称牌骨法

M——人体本身，受社会环境和管理因素影响。

P——按人的意志进行的动作，指人为过失。

H——不安全行为和不安全状态引起的危险性。

D——发生事故，系指前3种因素经链锁反应，使潜在的危险暴露出来，暂时或永久的迫使生产停止。

A——受到伤害，系指链锁反应造成的恶果，如果中止前面任何一种因素。“A”就不会出现。

@@图5.1!4A9T1@@表现了事故的组成要素及其链锁反应。

事故是在时间的进程中显现出来的。可被认为；它是组成要素的一种链锁反应的结果。

要想防止伤亡事故，就要从生产现场排除第(3)项。因此，在实现操作条件安全化的同时，还要努力消除从事生产的操作人员的不安全行为，这是安全管理

的主要内容。

事故是由于人的不安全行为(或失误)和物的不安全状态(或故障)两大因素作用的结果。即“人”和“物”两大系列运动轨迹的交叉接触而引起伤害。近十几年来，国外许多学者引用“事故致因模型”来阐述事故的成因、过程和后果，以便对事故的发生、发展有一个明确的概念上一致的因果关系分析，从而揭示出引起事故的本质。

借助事故模型化，可以查明以往发生的事故的直接原因，进而找出背后的主要原因，用以预测类似事故发生的可能性；同时可以作出危险性评价和安全决策。各类事故模型将安全原理图示化，是一种应用人机工程、系统工程等科学理论来进行事故分析的方法。我国一些部门和单位也正学习和引用。相信定会在劳动保护科学上，特别是在劳动管理科学上结出硕果。

事故原因分直接原因与间接原因。直接原因是直接导致事故发生的原因，间接原因是指直接原因得以产生和存在的原因。

“3.2事故原因分析”一节，是根据国内现行的伤亡事故报告的规定，并参阅了一些国外资料而制定的。我国的事故统计和处理工作落后于世界先进水平，在编制过程中，力求科学性与实用性相结合，为实现统计分析“电脑化”创造条件，事故原因分类均作了相应的编码。

为了适应事故统计和处理的需要，在事故原因分类方面，尽量采用了现在实行的十一项基内容，另外根据当前存在的问题，又增添了“没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力”，共十二项。即：

(1) 安全防护装置——防护、保险、联锁、信号等装置缺少或有缺陷；

(2) 设备、设施、工具、附件有缺陷；

(3) 个人防护用品、用具缺少或有缺陷；

(4) 生产 (施工) 场地环境不良；

(5) 没有安全操作规程或不健全；

(6) 劳动组织不合理；

(7) 对现场工作缺乏检查或指导错误；

(8) 技术和设计上有缺陷；

(9) 教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作知识；

(10) 没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；

(11) 违反操作规程或劳动纪律；

(12) 其它。

标准中，每一大项又进行了细分类，以便于事故分析与制定安全措施。其中

(1)、(2)、(3)、(4)项是属于物”的直接原因——机械或物质、环境的不安全状态方面的原因。至于人为的直接原因——不安全行为，规定了13个方面，可从中找出事故致因中具体的不安全行为。但在事故报告中可统一定为“违反操作规程或劳动纪律”，(5)、(6) (7) (8) (9) (10) 属于间接原因分类。

本标准与《企业职工伤亡事故分类》是姊妹篇，有着密切的联系，事故原因分类完全一致。为了避免重复，此节具体内容已从正文中删去，改写成：参见《企业职工伤亡事故分类》GB6441—86附录A.6和附录A.7。故在进行事故分析时，此部分具体规定可从《企业职工伤亡事故分类》中查找。

查明事故原因后，进行事故责任分析。事故责任分析的目的，在于分清责任，做出处理，使企业领导和职工从中吸取教训，改进工作。

本节内容是参照产业部门和部门的有关规定而编写的。我们希望在今后的实

施过程中，能够挖掘出更科学的方法，以提高我国劳动安全管理工作的技术水平。 6 关于事故归档材料的说明

在“4.事故结案归档材料”中，提出了应归档的事故资料。事故档案对于分析事故，掌握事故的发生规律，研究消除事故的具体措施，都具有重要意义。 事故资料是进行安全教育的宝贵教材。它揭示了生产劳动过程中的危险因素和管理缺陷，对生产、设计、科研工作都有指导作用。同时，也是制订劳动保护法规的重要依据。建立必要的制度，认真保存好事故档案，发挥其应有作用，是搞好劳动保护工作的重要环节。