第十八章 颅脑损伤的康复(3)

（2）行为障碍的治疗 对行为异常的康复目标是积极消除他们的不正常的、不为社会所接受的行为，促进他们的亲社会行为。稳定、限制的住所与结构化的环境，是改变不良行为的关键。

①躁动不安与易激惹性的处理 提供安全结构化的环境减少不良刺激，如导管、引流管等有害刺激；避免过于限制或约束患者的行动能力，避免治疗次数过

多时间过长；对恰当的行为提供积极的反馈；对于不安的情绪提供宣泄的方式，如散步或其他体力性活动；最大限度减少与不熟悉工作人员的接触。②易冲动的处理 提供一个安全、布局合理、安静的房间；对不当的行为立即给予反馈；用简单的奖励方法如实物、代币券等教会患者自我控制。对所有恰当的行为进行奖励；在不恰当行为发生后的短时间内拒绝奖励性刺激；一旦不恰当行为出现应用预先声明的惩罚；在极严重的不良行为发生后，给患者厌恶刺激。

（3）言语障碍的治疗 急性期已过，患者全身一般状况稳定，最好能够坐2h，即可开始训练。内容以听觉刺激法为中心，训练次数1～6次/周，每次30min。具体包括听语指图、复述、听语指字、呼名、阅读、书写、听语记忆广度、句法练习等。应由口腔动作训练开始，患者在穿衣镜前模仿治疗师的口型，通过视觉、听觉接受信息，并通过视觉反馈进行调整。如患者模仿治疗师做口腔动作、模仿治疗师发辅音、元音及四声。然后通过听词指物等练习将听觉刺激与视觉刺激结合起来使视听说结合进行刺激－反应－反馈环路训练激起言语反应。在此基础上通过患者自己说出相应的词语，使语词表达得到锻炼。在言语训练中可采用适当的暗示，如应用手指敲打节拍（一字一拍），促进患者产生言语；在呈现某些动作图片时，做相应的动作或手式提示患者。注意言语训练时，在简单对话的训练中，回答问题中的词提取应在患者的能力范围内，以训练患者语词的实际应用能力。构音障碍训练包括呼吸发音和共鸣训练及颜面器官（口唇舌等）的训练。结束言语训练的原因有：训练成绩达一定水平后无变化；出院；本人对言语训练无热情；家属问题；健康体力的问题；医疗费用问题等。

（4）运动障碍的治疗 运动控制训练的目的是通过抑制异常运动模式，使脑损伤患者重新恢复其机体的平衡、协调及运动控制功能。一般应在生命体征稳定后，在医生及治疗师的指导下，确定活动量、活动范围及限度，应尽早开始偏瘫训练。采用综合促进技术，传递冲动练习，站立床负重及电动体操等，以促进神经功能的恢复，防止肌萎缩并诱发主动运动（参见第十七章）。

（5）迟发性癫痫的治疗 有关预防性抗癫痫药物的应用存在争议，可以不常规使用预防性抗癫痫药物。一般服用抗癫痫药物至少2年，完全控制后仍应再服2年。对药物治疗2～3年仍不能控制的癫痫发作，而且发作频繁而严重者，可慎重考虑外科癫痫病灶切除手术。

（6）日常功能受限的治疗 脑损伤患者由于精神、情绪异常、行为失控常出现拒绝进食、不能自我料理日常生活的情况，作业治疗对其功能恢复有着特殊的意义，如床上肢体功能位的放置、起坐、利用桥式运动翻身、床边站立、床－轮椅、轮椅－浴室等地的转移训练；尽量让患者自己进食，减少不必要的他人帮助。卧位时，患者如没有意识吞咽障碍且意识清楚，可让患者自己用瓶子、吸管喝水；服药时也应将药递到患者手中后，让他自己放入口中；在患者能够独立坐稳后，让患者采用坐位将患侧肩前屈、肘伸展、手平放在桌子上躯干双肩保持端正、平稳进餐。在获得了一定的运动功能后，利用全身镜子，训练患者动态平衡坐的同时，练习穿、脱鞋、裤子、上衣等动作，站立动态平衡达到3级以上时，让患者学习站着提裤子、系腰带；试着让其站在卫生间的水池边练习洗漱如单手洗脸、挤牙膏、拧毛巾等，万一有不稳或跌倒的感觉，学会利用周围的建筑、设施缓冲下跌的速度避免倒下去。有目的的训练患者对周围事物和物体的认识能力，通过与周围人物的交流，提高记忆和理解能力等都起到重要的作用。

3、注意事项 患者进行感认知及言语训练时避免时间过长引起的疲劳；对一些兴奋性异常增高的患者避免进行有损伤性的作业活动如雕刻、剪纸；对视力差和有共济失调的患者避免使用细小的活动工具和操作材料如贴花、缝纫等。

（三）后遗症期的康复

1、康复目标 对各器官功能恢复到一定水平的颅脑损伤患者学会应付功能不全状况，以便回归家庭和社会。对轻度颅脑损伤的患者需重新获得丧失的功能，而对中重度颅脑损伤的患者需学会新的方法来代偿完全不能恢复的功能。

2、康复治疗方法 利用运动疗法、作业疗法及职业训练对慢性颅脑损伤患者进行身体上、精神上和职业上的康复训练，为能顺利重返工作岗位及家庭打好基础。

（1）运动疗法 对于能自己活动的患者，应鼓励其做力所能及的室内及室外活动。

（2）作业疗法 针对患者日常活动中不同程度的听、读、写能力障碍及计算能力不足，治疗师和患者一起分析伤前的日常活动规律，利用录音机训练其听、读、写能力；利用计算器及形状挂图训练绘画和计算能力。在家人的监督下制定每日作息时间，逐步严格要求执行。

（3）职业训练 逐渐培养患者与别人和谐共处合作的精神，给予患者一些简单的操作性工作，观察其完成的情况，并逐步增加工作操作性难度，为重返工作岗位奠定基础。

（4）心理治疗 家人要从患者细微情绪变换中，发现其积极和消极因素，采用说服、解释、启发、鼓励、对比等方法，调动患者积极因素，提高战胜伤残信心。

3、注意事项 此期患者残留的各种功能障碍恢复较慢，会导致焦虑、忧愁、痛苦等不良情绪，担心自己成为家庭的负担和累赘，丧失生活的信心，因此积极争取家庭的配合，尽早开始详细计划的家庭训练方安，长期耐心坚持，从易到难循序渐进，必可收到良好效果。

（陈旗） 思考题：

1、 颅脑损伤患者常见的功能障碍。

2、 颅脑损伤患者不同时期的康复目标。

3、 颅脑损伤患者常用的认知治疗方法。