急性心肌梗死猝死预警心电图(2)

（七）急性心肌梗死出现R on T室性早搏

R onT室性早搏 已被学者公认为是引发不良性心律失常的先兆, 常可随时转发为室速、室扑、室颤而导致患者的死亡, 尤其是出现在器质性心肌损害时, 病死率极高 。急性心肌梗死出现R on T室性早搏是最为凶险的一种室性早搏（图12），预示即可发生严重的室性心律失常，乃至猝死，应立即采取紧急干预措施，防止恶性心律失常的发生。王智华等报道急性心肌梗死R on T室性早搏15 例, 有13 例发生不良性心律失常, 6 例直接引发心室颤动, 7例出现短阵与阵发性室速, 6 例抢救无效死亡。急性心肌梗死发生后, 因供给梗死区域的心肌血液的断流而形成坏死, 其周边区域及外围心肌相继出现损伤和缺血并与邻接健康心肌之间呈现相差明显不同的膜电位水平和不均衡的膜反应性, 使心肌在除极与复极时出现电活动的明显差异，处于极不稳定的电异步状态。RonT 现象又是在心肌未完成复极阶段的室性早搏, 此时无论是占QT 间期的80％或60％。都极有可能在损伤、缺血与健康心肌之间形成折返, 而引发的室速、室颤。

图12 急性心肌梗死出现R on T室性早搏引起心室颤动

（八）心室率慢于40次／分的完全性房室传导阻滞伴QRS波群增宽

无论是下壁或前壁心肌梗死，若突然出现QRS波群增宽，心室率慢于40次／min的完全性房室传导阻滞，皆易诱发心室停搏、VT或VF。

（九）急性前壁心肌梗死伴完全性右束支阻滞

已有研究表明急性心肌梗死出现完全性右束支阻滞， 预示梗死面积较大、心功能受损严重，急性左心衰竭、恶性心律失常、心源性休克、梗死后心绞痛、室壁瘤发生率及远、近期病死率高。从解剖学角度看，多数人右束支的血供来自左冠状动脉前降支，急性前壁心肌梗死并发右束支阻滞时，绝大多数多为左冠状动脉前降支近端病变，冠状动脉造影提示LAD 近端狭窄严重或闭塞，梗死面积广泛，累及自房室束主干延续而来的右束支。有资料统计，急性前壁心肌梗死伴完全性右束支阻滞有高达50％的患者发生恶性临床事件。急性前壁心肌梗死伴完全性右束支阻滞发生恶性临床事件的机制除梗死面积大、心功能受损严重外，与右束支受累导致蒲肯野系统内形成不稳定折返环也有一定的关系，因此急性前壁心肌梗死伴完全性右束支阻滞是AMI早期病死率和总死亡率的独立预测因子。图13系一典型急性前壁心肌梗死伴完全性右束支阻滞的心电图。

图13 急性前壁心肌梗塞合并完全性右束支阻滞

（十）急性心肌梗死出现T波交替

T波交替(TWA)是指在规整的心律时, 体表心电图上T 波形态、极性和振幅的逐搏交替变化。越来越多的研究发现TWA与恶性室性心律失常以及心脏性猝死有着极为密切的联系, 是SCD 的独立预警指标。ACC/AHA/ESC2006 年SCD 预防指南提出: 室性心律失常或有致命性室性心律失常风险的患者均需进行TWA 协助诊断和危险分层( 证据级别:A) ; TWA 是识别心肌梗死后、缺血或非缺血性心肌病发生SCD 高危患者的有效方法。

Gehi 等以TWA做为预测心律失常指标的临床研究结果, 得出结

论:TWA 阳性发生心律失常的风险比TWA 阴性高出近4 倍, TWA 的阴性预测值97％, 阳性预测价值在51％。在这些高危人群中, TWA 阳性者发生室性心动过速、心室颤动等恶性心律失常和心脏性猝死的比例

增加。而在低危人群中, TWA 阴性者发生恶性心律失常的比例相对低。图14系一 急性心肌梗死急性

期ST段抬高并T波交替(TWA)病人，在描记（1）图后发生了室性心动过速。

（1）

（2）

图14 急性心肌梗死T波交替(TWA)

（1）急性心肌梗死ST段抬高并T波交替(TWA)；（2）同一患者，出现室性心动过速

（十一）其他指标

急性心肌梗死猝死预警心电图还有：出现伪肺型P波、急性前壁心肌梗死合并房室传导阻滞、急性心肌梗死新出现完全性左束支阻滞、急性心

肌梗死交替出现完全性右束支和完全性左束支阻滞、急性心肌梗死伴持续性室性心动过速、ST段巨型抬高等

部分严重的AMI患者，在标准Ⅱ导联中出现尖耸的P波，其幅度达0.23～0.39mV，称为伪肺型P波，为急性左心衰竭的心电图表现，是左心房内压力升高和继发性肺淤血所致。因此，AMI时一旦出现尖耸的P波，即为左室衰竭的早期征象，预后差，死亡率高。

急性前壁心肌梗死合并房室传导阻滞时（即使是一度或二度房室传导阻滞），说明梗死面积较大，梗死部位涉及室间隔、希氏束和左右束支，房室传导阻滞不易恢复，病死率高。

急性心肌梗死新出现完全性左束支阻滞常表明心肌广泛受损 ，是AMI后发生不良事件的独立预测因子。

急性心肌梗死交替出现完全性右束支和完全性左束支阻滞是危险性很高的不稳定型束支阻滞，容易发展为完全性房室阻滞，或发生心室停搏，引起猝死。因此，前壁心肌梗死患者即使束支阻滞是暂时性的也是高危的信号，往往是发生室颤的重要先兆。完全性右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞，或三分支阻滞都表明心肌坏死广泛，发生完全性房室阻滞的危险性大，极易发生心脏停搏或心室颤动。

二、临床处理

综上所述，急性心肌梗死临床上一些特殊形态的心电图图形可以预示高发的猝死事件，这些图形被称为急性心肌梗死猝死预警心电图。当发现

以上这些特殊形态的心电图时，临床医生必须高度重视, 及时采取有效的治疗措施，预防恶性室性心律失常的发生。如发生恶性室性心律失常则迅速采取急救措施，减少猝死的发生。为此，提出如下临床处理建议。

（一） 对有上述心电图特征的急性心肌梗死高危患者进行严密监护，及时发现恶性心律失

常；

（二） 应尽早实施直接PCI ，开通梗死相关动脉，挽救了更多心肌，缩小梗死面积，改善

高危急性心肌梗死患者的预后, 。

（三）有效控制心绞痛，有必要采取多种药物联合治疗, 如硝酸盐制剂、钙拮抗剂、

-阻滞剂、阿斯匹林等, 或作冠状动脉造影, 根据冠脉腔狭窄情况和病人的全身情况, 评估是否选用冠状动脉内成形术或旁路移植术, 以改善心肌缺血。

（四）尽早应用

-阻滞剂

-阻滞剂能降低心肌耗氧量, 减轻心肌缺血, 在昼夜节律高峰期使儿茶酚胺释放减少, 降低血压和心率, 减少冠状动脉粥样斑块损伤和破裂, 从而防止冠状动脉突发梗死。据报道, 如果从发病4～28d 内开始用

-阻滞剂, 观察第1 年内减少再梗死35％～40％, 降低猝死率18％～39％。