急性心肌梗死猝死预警心电图

急性心肌梗死猝死预警心电图

2013 重庆首届全国现代心电信息学学术研讨会

青岛大学医学院附属医院 作者：陈清启 于小林

心脏性猝死是急性心肌梗死(AMI)患者死亡的主要原因，导致急性心肌梗死猝死的病理生理机制最常见为室性快速性心律失常(室速、室颤), 其次为缓慢性心律失常或心室停顿。AMI患者发生心脏性猝死前常有特殊的预警心电图表现，如能掌握急性心肌梗猝死预警心电图特点， 及时识别高危病人,采取减轻心脏负担和心肌缺血, 缩小梗死范围等有效措施应能减少心脏性猝死的发生率。急性心梗猝死心肺复苏不易成功, 即使复苏成功, 亦难易维持稳定的血流动力学状态 , 所以临床医师掌握急性心肌梗死猝死预警心电图的特点极为重要。

一、急性心肌梗死猝死预警心电图

急性心肌梗死猝死预警心电图包括：超急性期T波、ST段抬高伴有对应导联的ST段下移、QRS时限大于120ms及QRS终末部分扭曲变形者、墓碑形ST段抬高、巨R波形ST段抬高、ST段巨型抬高、缺血性J波、R on T室性早搏、急性前壁心肌梗死合并房室传导阻滞、心室率慢于40次／分的完全性房室传导阻滞伴QRS波增宽、急性前壁心肌梗死伴完全性右束支阻滞、急性心肌梗死新出现完全性左束支阻滞、急性心肌梗死交替出现完全性右束支和完全性左束支阻滞或三支阻

滞、出现T波交替、急性心肌梗死伴持续性室性心动过速心电图、出现伪肺型P波等。本文仅介绍几种常见急性心肌梗死猝死预警心电图的特点。

（一）急性心肌梗死超急性期T波

急性心肌梗死超急性期心电图表现为巨大超急性期T波，此时心肌复极异常，受损心肌与健康心肌复极不一致，即复极离散度增大，易形成心室内传导延缓或单向阻滞，容易被室性早搏诱发室速(VT)或室颤（Vf），而引起心脏性猝死。方艳平报道46例急性心肌梗死猝死病人，超急性期T 波改变3 例（7％），其中引起Vf2 例，引起交界性逸搏心律1 例。因此，发现急性心肌梗死超急性期T波异常时应严密监测心脏电生理活动及生命体征，避免发生心脏性猝死。超急性期T波特点为：T 波高耸伴QRS 波增宽，尤其是高而巨大的T 波伴J点离开基线，ST 段高出T 波前支样改变，提示心肌复极电位增大，易形成心室内传导缓慢或单向阻滞，易被室早诱发VF或VT，最后引起心脏性猝死。急性心肌梗死超急性期T波可表现为以下7种形态：①高而不对称超急性期T波伴离开基线的ST段斜行抬高（图1、图2）；②高而不对称巨大T波伴J点离开基线的ST段凹面向上抬高；③高而对称的巨大T波伴正常ST段；④高而巨大T波伴J点离开基线ST段融入T波前肢；⑤振幅正常或稍高的T波伴ST段下垂型压低；⑥基底增宽而振幅正常的巨大T波（图3）；⑦“圆顶尖角”状ST-T改变。

图1 急性心肌梗死超急性期心电图表现为巨大超急性期T波

A：严重胸痛20分描记，T波高耸对称

B：胸痛3小时后死亡，ST段斜直形

图1 急性心肌梗死巨大超急性期T波的形态

图3急性心肌梗死超急性期基底增宽而振幅正常的巨大T波

（二）急性心肌梗死ST段抬高伴有对应导联的ST段下移

ST段抬高伴有对应导联的ST段下移提示大面积心肌缺血，预后不良。近年来经冠脉造

影和放射性核素扫描研究发现在对应性变化的区域存在着心肌缺血，如下壁AMI患者伴有前侧壁对应性导联ST段下移者，冠脉造影发现梗死面积较大，常伴有左前降支病变和前壁缺血。前壁AMI患者伴有下壁导联ST段下移者半数以上亦为梗死面积较大及多支血管病变，死亡率高（图4）。

图4 前壁AMI入院时心电图。心电图显示胸前导联ST抬高：V1～V6、Ⅰ、aVL和下壁导联ST段对应性改变。入院后120min接受CAG证实犯罪动脉为LAD近端闭塞

（三）急性心肌梗死QRS时限大于120ms及QRS终末部分扭曲变形 急性心肌梗死的病人QRS时限增宽大于120ms者，病人猝死的可能性增大。一组统计资

料表明：急性心肌梗死猝死者42％有明显的QRS时限延长。Birnbaum等（1996）将ST段抬高型AMI时心肌缺血分为下列三级：

Ⅰ级缺血：T波对称性高耸，但无ST段抬高；

Ⅱ级缺血：ST段抬高，但无QRS波终末部的改变；

Ⅲ级缺血：在Ⅱ级缺血基础上,QRS波终末部分变形扭曲，J点位于R波高度的50％以上，常伴有R波增高和原为RS波形导联的S波消失。 方艳平等报道46例急性心肌梗死猝死QRS＞140 ms 患者11 例

（23．9％），其中引起室颤4 例，引起心脏停搏7例。QRS 波增宽且没有典型的左／右束支阻滞图形，其值≥110ms＜120 ms 为不完全性室内阻滞；≥120 ms 则为完全性室内阻滞，室内阻滞的临床意义是容易诱发室性心律失常，同时影响心功能。有研究报道QRS＞140 ms 患者生存率仅达40％。因此，当发现急性心肌梗死QRS时限增宽大于120ms时应引起重视。

图５急性心肌梗死的病人QRS时限增宽

图5展示了两例病人中，图A是一例下后壁急性心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，QRS终末部变形，J点抬高/R波振幅＞0.5。图B系急性前壁心肌梗死。V2～V5导联ST段抬高，QRS终末部变形，S波消失。两例病人均发生了恶性心律失常。

（四）急性心肌梗死墓碑形ST段抬高

墓碑型ST段抬高的心电图标准为ST 段凸面向上快速上升达8～16 mm，ST 段顶峰大于其前的r 波，r 波<0.04 s 且振幅低（图6）。 墓碑形（tombstoning）ST段抬高是AMI早期或超急性期严重心肌损伤的表现形式，以前壁心肌梗死多见。墓碑形ST段抬高者均发生透壁性心肌梗死，梗死面积较大，人院1周内易发生心力衰竭和严重心律失常，心肌梗死扩展明显增多，预后不良，死亡率高，故命名为 “墓碑形”。此种心电图改变可作为判断AMI预后的一个独立指标。袁寿红等从472 例急性心肌梗死患者中发现11 例墓碑型ST 段抬高心肌梗死患者，分析其临床事件、生化、心电图、冠脉造影和治疗预后。结果：墓碑型ST 段抬高心肌梗死患者多为男性且年龄大，易发生室速、室颤和猝死，冠脉造影显示前降支和多种病变较多，介入治疗可有效改善预后。自Wilmalaratna使用“墓碑型ST 段抬高”以来，其后多人研究均显示墓碑型ST 段抬高是心肌梗死患者心肌严重损伤的特殊表现形式，室速、室颤乃至猝死发生明显增加，住院1 周内恶性事件和死亡率高，预后差。AMI墓碑型ST 段抬高的发生机制，目前尚未明确，可能与梗死早期受损心肌发生离子分布紊乱导致心电活动异常、交感神经兴奋性增高有

关。此外与心肌缺血的严重程度、严重的冠脉病变、缺乏良好的侧支循环及严重的内皮功能不良等可能有关。图7展示了各种ST段抬高的形态，提示临床医师注意识别。图8为一急性急性前壁心肌梗死墓碑形ST段抬高发生室颤的病人，冠状动脉造影显示前降支近端闭塞。

图6 急性前壁心肌梗死墓碑形ST段抬高的特点

图 7 各种ST段抬高的示意图 A.凹面向上形；B.弓背形；C.斜上形；

D. 墓碑形;E.巨R形；下图：急性心肌梗死墓碑形ST段抬高。

图8 急性心肌梗死墓碑形ST段抬高，发生室颤，冠状动脉造影前降支近端闭塞

（五）急性心肌梗死巨R波形ST段抬高

“巨R 波”型ST 抬高由Madias于1993 首次提出，“巨R 波”型ST 抬高的心电图诊断标准为QRS波与ST-T 融合在一起，ST 段呈尖峰状抬高或下斜，J 点消失，R 波下降支与ST-T 融合，浑然成一斜线下降， 致使QRS 波群、ST 段与T 波形成单个三角形，呈峰尖、边直、底宽的宽波，难以辨认各波段的交界（图-9）。见于心肌梗死超急性期，多发生于前壁心肌梗死， …… 此处隐藏：2877字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……