急性胸痛的诊治流程 和风险评估--郑亚安

胸痛的诊断流程急性胸痛的诊治流程和风险评估北京大学第三医院急诊科郑亚安

诊治过程要把握两个原则1.要快速排除最危险、最紧急的疾病：急性心肌梗塞、急性肺栓塞、主动脉夹层、

具体做法 首先判断病情严重性生命体征不稳定的病人立即进入抢救程序，尽快稳定生命体征生命体征稳定的病人首先获取病史和体征进行有针对性的辅助检查尽早开始有针对性的治疗

2.不能明确诊断的病人常规留观严防出院后猝死事件

ACS胸痛典型症状1.诱发因素：劳力、寒冷、紧张、激动、饱食 2.部位范围：胸骨后、胸骨左缘、心前区可放射/累及其他部位 3.疼痛性质：钝痛或不适、压迫、紧缩、憋闷 4.持续时间：由轻渐重、10-20妙达峰持续数分钟10-15分 5.缓解方式：含服硝酸甘油1-5min或停止诱发活动数分钟

Initial Chest Pain Evaluation

Symptoms Suggestive of ACS

Possible ACS (–) ECG; Normal biomarkers Observe; repeat ECG, markers at 4-8 hrs No recurrent pain; (–) follow-up studies Stress test; LV function if ischemia (–) test: outpt follow-up

Definite ACS No ST ST-T ’s, chest pain, markers ST Use MI Guidelines

Recurrent pain; (+) follow-up studies (+) test Admit, Use Acute Ischemia Pathway

TIMI Risk Score For UA/NSTEMIC Statistic=0.65 2 trend P<.001

NSTEMI/UA短期内死亡和非致命性MI的风险危险度病史高危组 48小时内缺血症状进行性恶化胸痛特点持续>20min的静息痛临床发现肺水肿新出现或加重的二尖瓣反流杂音 S3或罗音低血压心动过速心动过缓 ECG静息痛伴一过性ST改变>0.5mm新发或可疑新发的束支传导阻滞持续性室速心脏标志物 TNT、TNI或 CK-MB升高 (TNT>0.1)

死亡\再梗\再血管化治疗 (%)

50 40 30 19.9 20 10 0 0/1 2 17.3 3 4危险评分 29.3 5 13.0 4.7 8.3 13.2 26.2

40.9

6/7 3.4

人数 (%):

4.3

32.0

年龄>75岁

Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:835-442.

NSTEMI/UA短期内死亡和非致命性MI的风险

NSTEMI/UA短期内死亡和非致命性MI的风险

危险度病史中危组心梗脑血管病 CABG

胸痛特点静息痛>20min休息或含服硝酸甘油胸夜间心绞痛近2周内新发或

临床发现年龄>70岁

ECG T波改变病理性Q波多导联ST压低>1mm

心脏标志物 TNT、TNI CK-MB轻度升高(0.01< TNT<0.1)

危险度病史低危组

胸痛特点心绞痛频率、程度持续时间延长低活动水平可诱发心绞痛 2周前至2个月内新发的心绞痛

临床发现

ECG正常或无变化

心脏标志物正常

外周血管病目前已缓解

应用阿司匹林痛可缓解

恶化的CCSIII或 IV级心绞痛

STEMI的TIMI危险评分病史分值年龄≥75岁 3 65~74岁 2糖尿病或高血压或心绞痛 1检查收缩压<100mmHg 3心率>100次/分 2 KillipⅡ

~Ⅳ 2体重<67kg 1前壁ST段抬高或左束支传导 1阻滞距离就诊时间>4h 1危险评分=总分值 (0~14分)

STEMI的TIMI评分与30天病死率

Morrow, et al. circulationl, 2000; 121:1031-7

GRACE Risk Score年龄 (岁)<40= 0 40–49= 8 50–59= 36 60–69= 55 70–79= 73≥80= 91

ACS GRACE评分与6个月死亡率

心率(次/分)<70= 0 170–89= 7 190–109= 13 110–149= 23 150–199= 36>200= 46

收缩压(mmHg)<80=63 180–99= 58 100–119= 47 120–139= 37 140–159= 26 160–199= 11>200= 0

肌酐(mg/dL)0.0–0.39= 2 0.4–0.79= 5 0.8–1.19= 8 1.2–1.59= 11 1.6–1.99= 14 0.2–3.99= 23>4= 31

Killip分级Class I= 0 Class II= 21 Class III= 43 Class IV= 64

其它入院时心脏骤停: 43心脏标志物升高: 15 ST段改变: 30Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH, et al. international registry. JAMA. 2004;291:2727–33

PE胸痛症状1.呼吸困难为最主要、最常见症状80-90%,胸痛占40-70% 2.胸膜炎性胸痛,栓塞周边肺小动脉炎性介质释放累及胸膜 3.胸痛性质：膜性胸痛与呼吸有关吸气加重，持续存在,逐渐加重或减轻 4.伴随症状：

PE的诊断流程PE的临床表型多样、隐匿、缺乏特异性确诊需特殊检查关键是提高诊断意识，对有疑似表现特别是高危人群中出现疑似表现者应及时安排相应检查诊断程序包括疑诊、确诊、求因三个步骤

PE的诊断流程1.疑诊：有危险因素者出现不明原因的呼吸困难胸痛晕厥休克，伴下肢不对称肿胀、疼痛①血气分析②心电图③胸片④UCG⑤D2聚体检查> 500ug/L

PE的诊断流程只要疑似PE,就要做下列静脉检查(50%DVT PE)DVT(80~90%PE栓子来源于DVT)

年龄<50岁的复发性PE或有AVT家族史的患者 2.确诊：上述检查提示PE,安排确诊检查考虑易栓症可能性①肺通气/灌注扫描②螺旋CT/电子素CT(PA)③MRI肺A造影(MRPA)④肺动脉造影

3.求因：只要疑似PE,就要做下列静脉检查

Wells评分

肺栓塞临床类型和危险评估1.猝死型：肺A主干突然堵塞 2.急性肺心病型：2个肺叶以上肺A堵塞： ----呼吸困难、发绀、低血压、右心衰等 3.急性心源性休克型：50%以上的肺血管堵塞： ----呼吸困难、休克 4.肺梗死型：外周肺血管堵塞： ----呼吸困难、胸痛、咯血 5.不可解释的呼吸困难型： ----临床常见、梗死面积较小

主动脉夹层(AD)临床示意图

AD胸痛症状1.胸痛部位：前胸—升主动脉肩胛—降主动脉颈面—升主动脉背部、腹部、下肢---降主动脉 2.疼痛的性质：撕裂或刀割样，开始较剧烈、持续性、难以忍受，药物难以缓解并沿夹层分离的走向转移性疼痛

AD胸痛症状 3.伴随症状：休克：1/3出现苍白、大汗、湿冷、脉搏快弱主动脉瓣杂音：

右缘>左缘，(关闭不全)急性心衰外周动脉搏动减弱或消失，占 2/3病人近端夹层50%,远端夹层15%昏迷、偏瘫、截瘫

可疑AD的最初处理流程胸痛(部位ie、性质、程度、伴发症状)病史、体检(休克心衰主A瓣杂音外周A搏动不对称)胸片：主A增宽(80~90%)UCG:经胸TTE显示分层的内膜真腔假腔(升主A敏感)经食道TEE显示夹层内膜撕裂的部位假腔78~100%内血栓、血凝、心包内积液

ECG:无缺血性ST-T改变/累及冠脉--AMI

可疑AD的最初处理流程怀疑主动脉夹层立即开始静脉应用B-受体阻滞剂拉贝洛尔可同时降低(dp/dt左室收缩速率)和动脉压 10mg/min静脉首剂—20mg/10min—300mg

可疑AD的最初处理流程血流动力学稳定 TEE、CT、MRI、CTAⅠⅡ型手术 ADⅢ型 CCU

血压控制后2mg/kg维持量—5-20mg/kg若血压不能满意控制，加用硝普钠静点20mg/min开始—加量200-300mg/min

SBP 100-120mg MAP 60-70mg