心房颤动伴二度房室阻滞(2)

性干扰之间的重叠。按10:1房室下传比例折算,心室率可能仅为3565bpm(多数在50bpm以下),已降低到交接区逸搏心率的范围。而RR间期>1.5s时,心室率仅仅40bpm,比第一条标准更为严格,同时做出诊断时要求这种情况出现3次以上,避免偶然的巧合

。

图7　f波在房室结发生穿透性传导和穿透性干扰　S1S1程序刺激诱发房颤时的心内电图记录,S1S1间期500ms,S

1S1间期190ms,S2刺激诱发生心房颤动,高位右房(HRA)导联可见杂乱无序的f波,并在希氏束(HBE)导联的每个V波前都可见到H波,HV间期均相等,提示f波在房室结发生一次穿透性传导,并能引起一次穿透性干扰。

　　房颤伴高度或几乎完全性房室阻滞属于严重的二度房室阻滞,此时f波在房室结阻滞的比例可经心电图室性或交接区逸搏的次数而被计算出。在心电图记录中,当逸搏性室性心律或结区心律超过记录的QRS波总数的50%以上时,房颤伴二度房室阻滞的心电图诊断容易被确定。

六、房颤伴二度房室阻滞能经心电图明确诊断从上述资料可知,阵发性房颤、慢性房颤者,尤其同时伴有明显器质性心脏病时,二度房室阻滞的发生率至少>2.7%。

在心电图诊断房颤伴二度房室阻滞时,北京大学人民医院心脏电生理室常分成三种不同临床情况,而分别考虑。

1.房颤伴重度二度房室阻滞房颤伴高度或几乎完全性二度房室阻滞时,绝大多数经房室结下传的QRS波被室性或结性逸搏的QRS波替代。心电图表现为相隔间期较长而规律的室性逸搏或结性逸搏的QRS波占记录的QRS波总数的50%以上,本文图3属于这种情况。这时,心电图诊断房颤伴二度房室阻滞容易、明确、肯定。

2.房颤伴轻度的二度房室阻滞这是指心电图出现多次较长的RR间期,房室结下传功能暂时持续障碍,长RR间期后出现逸搏的QRS波。诊断标准参考上述标准:①平均心室率<50bpm;②>1.5s的长RR间期出现3次以上;③室性或结性逸搏出现3次以上。诊断时主要依靠伴长RR间期(>1.5s)的逸搏心律及其多次出现。室性逸搏的QRS波宽大畸形,RR间期相对固定,分析和诊断容易而有把握。结性逸搏时,因QRS波形态不易与房室结下传的室波鉴别,诊断相对困难,只能依靠RR间期>1.5s,即心率已低于40bpm而诊断。当房颤伴长RR间期>1.5s的情况频繁出现,至少记录中存在3次以上时,房颤伴二度房室阻滞的心电图诊断也是可靠而明确的。

252 JClinElectrocardiol,2001,Vol10.No4

心衰常是严重的器质性心脏病的晚期表现,洋地黄是治疗心衰伴房颤的常用药物。洋地黄过量时能诱发或加重房室阻滞。此时除洋地黄对房室结传导有直接抑制作用外,其间接的增加迷走神经张力的作用也能减弱房室结的传导,使房颤的RR间期延长。服用洋地黄时,房颤伴二度房室阻滞的心电图诊断标准与上述标准一致。一旦诊断成立,必然具有重要的临床意义,也是洋地黄减量或停药的指征。对于明显器质性心脏病患者房颤伴二度房室阻滞的诊断不能过于苛求,例如本文例2(图2A),如果1年前心电图明确诊断房颤伴二度房室阻滞,临床医生也给予积极的干预治疗(植入永久起搏器),则可避免1年后发生房颤伴三度房室阻滞引发反复阿斯综合征的险情。

对于无明显器质性心脏病房颤患者,当心电图满足长RR间期>1.5s,并在记录中出现3次以上,

或平均心室率<50bpm,或室性、交接区逸搏出现3次以上时,也应诊断房颤伴二度房室阻滞,此时心电图诊断的根据比较严格而可靠。但此时的二度房室阻滞是否具有病理意义仍需结合临床具体分析。应当指出,无论其属于生理性还是病理性,均不影响房颤伴二度房室阻滞的心电图诊断。

3.房颤伴偶发的长RR间期或逸搏心律这是指心电图记录中仅偶尔出现12次的RR间期>1.5s,或仅仅12次的室性或结性逸搏的情况。理论上这时诊断房颤伴二度房室阻滞应当成立,这与24小时Holter记录中仅1次P波未下传则诊断二度房室阻滞一样。但为慎重起见,我们认为还应结合其他临床情况,诊断或不诊断1属于这种情况,如果仅有1次较长的RR间期糖尿病患者QT王敏　包贞贞　【关键词】　T[中图分类号+[文献标识码]A　　[文章编号]1005-0272(2001)04-0252-01

　　心血管损害是糖尿病患者常见的并发症,也是当前糖尿病致死的主要原因。现观察一批糖尿病患者体表心电图QT间期与QT离散度,旨在探讨其临床意义。研究对象:1999年8月～2000年2月在我院住院和门诊患者经病史,空腹血糖和胰岛功能检查诊断明确的2型糖尿病患者60例。按其是否并发心,血管病分为两组。糖1组(无并发症组)28人,男11人,女17人,平均年龄59154±9119岁,平均病程8107±6130年。糖2组(并发心,血管病组)32人,男10人,女22人,平均年龄经63119±9147岁,平均病程8181±5162年,其中合并冠心病10人,高血压病16人,同时合并高血压和冠心病6人。(两组平均年龄,糖尿病病程无显著差异,P值均>0105)。对照组31人,男11人,女20人,平均年龄62145±8118岁,为同期体检正常,无心,血管,糖尿病的老年患者。方法:用惠普M1770A同步十二导心电图机,以10mm/MV振幅增益,50mm/sec纸速描记常规十二导心电图。所采集的心电图由一专门医师用分规和心电图测量尺按文献介绍的方法测量计算QT、QTc、QTd、QTcd。时间单位:ms,样本

作者单位:100053中国中医研究院广安门医院功能检查科

均数以x±s表示,作t检验,P<0105为有显著差

异。结果见表。

对照组367±26.0糖1组350±21.3405±18.026.5±9.329.1±11.2397±24.226.4±12.230.8±12.6　　结果显示在静息情况下,糖1组除QT间期小

于对照组(t=21669,P<0105)外,QTc、QTd、QTcd与对照组无显著差异。糖2组与糖1组比较QT、QTc、QTd、QTcd均有显著差异(t=31190,P<0101,t=21128,P<0105,t=21744,P<0101,t=21741,P<0101)。说明了并发高血压或冠心病的糖2组心室复极时间延长,心室复极的不一致性加大。该组常规心电图有17人(53%)表现为缺血型ST-T改变,而无并发症的糖1组心电图均属大致正常,未见缺血改变。对于糖2组QT间期和QT离散度增大,我们认为与心肌缺血有关。糖尿病患者合并心,血管病后,由于心脏受累面积广泛,缺血严重。心肌细胞在缺血缺氧情况下电活动不稳定,复极的均一性下降,造成了这类患者临床上易发生恶性心律失常和猝死。

(收稿:2000-06-23;修回:2001-11-18)

(本文编辑:胡立群)