心房颤动伴二度房室阻滞

临床心电学杂志2001年11月第10卷第4期 247

心电快递

心房颤动伴二度房室阻滞的心电图诊断

许原　林春艺

【关键词】　

[中图分类号]R54014+1　　[文献标识码]B　　[文章编号]1005-0272(2001)01-0247-01

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心电图是否能够诊断心房颤动伴二度房室阻滞一直是令人十分感兴趣而又颇有争议的敏感问题人的心电图均与这一问题有关。

例1(图1)患者男,39岁,平素健康,有阵发性房颤史,伴较长的RR间期,RR

,疗,第2天转复为窦性心律,窦律时未见房室阻滞,PR间期正常。例22),56,5,1年前心电图已出现房颤伴长达2.28s的RR间期,长RR间期还可连续发生(图2A)室阻滞的心电图诊断标准,但当时未能给予明确的诊断。:房颤伴三度房室阻滞(图2B)。例3(图3)患者男,60岁,,偶有f波经房室结下传(第2个QRS波)和室性融合波43bpm,?②对于例2,1年前心电图是否诊断房颤伴二度房室阻滞,?如果1年前心电图明确诊断并给予起搏器治疗,?③例3诊断房颤伴二度房室阻滞是否有疑问。

福建省漳州市医院　林春艺

　　编辑部邀请北京大学人民医院许原医师分析讨

论林春艺医师提供的心电图。

林医师提供的心电图及相关讨论的确是心电图学一个十分敏感又十分重要的问题。说其敏感是指

对这个问题一直存在着鲜明的、截然不同的观点,说其重要是指心电图这一诊断对患者病情的判断及指导治疗有着十分重要的意义。

图1　心房颤动伴长RR间期　患者男,33岁,阵发性房颤半年。图A:Holter记录到房颤发作时伴有长达2159s的间歇。图B:房颤经胺碘酮转复后的窦性心律心电图,PR间期0116s,房室传导正常。

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　　认为心电图不能诊断房颤伴二度房室阻滞的观点有以下几点根据:①房颤时,不规则的心房率本身已达350～600bpm,而能够下传到心室的房颤波仅仅是80bpm左右,绝大多数的房颤波阻滞在房室结而不能下传。从这一角度出发,房颤时肯定已经存在着二度房室阻滞,而这种阻滞应当属于生理性的,是未能下传的房颤波在房室结发生隐匿性传导引起的一种干扰现象。②房颤伴较长RR间期(>1.5s)

的患者,当房颤自行终止恢复窦律,或经药物、电除

颤转复为窦律时,房室结的功能正常,不存在任何程度的房室阻滞,提示房颤的长RR间期是干扰的结果(图1)。③将房颤伴二度房室阻滞的心电图诊断应用于临床,对临床医生及病人都可能产生不必要的影响,很可能给患者带来较大的精神负担和思想压力。因此,房颤伴二度房室阻滞的心电图诊断不能成立,目前尚不能作为临床心电图学的一种诊断

。

图2　

房颤伴反复晕厥患者的心电图　5A:为1年前记录,心电图示房颤伴2128s的长RR间期。图B:因反复,,QRS波节律规整,心室率30bpm。

　　,林医师的第1份病。但是在讨论心电图是否有能力诊断房颤伴二度房室阻滞这个问题时,应当深刻理解以下几个问题。

一、房颤患者二度房室阻滞的发生率

有明显或严重器质性心脏病伴有房颤的患者,肯定有较高比例的二度房室阻滞,这是客观存在的,只是心电图如何诊断的问题。

图3　心房颤动伴室性逸搏心律　患者男,60岁,反复晕厥住院,A、B二条为连续记录。心电图主导节律为心房颤动,多数QRS波为室性自搏性节律,心室率43bpm,偶有f波下传(第2个QRS波),第3种形态的QRS波(第4、8、9)为室性融合波。

　　在一般人群中,二度房室阻滞的发生率约0.7%,在这中间一部分属于生理性,尤其是仅仅发生在夜间,或发生在年龄较轻而无明显器质性心脏病

的二度一型房室阻滞,多属于生理性的,与迷走神经张力暂时性增高导致房室结不应期一过性延长有关。临床见到的卧位性二度房室阻滞,则属于这种

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情况。当心电图或Holter记录到这种心电图时,即使在全天的心电图记录中仅出现一次P波未下传,医生也毫不犹豫地诊断为二度房室阻滞。经过仔细的解释,病人对自己出现的这种二度房室阻滞也能够接受,而不会引起不必要的思想负担。没有一位医生认为对一位十分健康的受检者不适合做出二度房室阻滞的心电图诊断,也不会有医生认为全天心电图记录中只有一次P波未下传没有必要做出二度房室阻滞的诊断

。

断增加,发作的时间不断延长,并可能发展成持续性或慢性房颤。房颤的连缀现象是因心房肌解剖学重

构及电学重构两部分作用引起。解剖学重构是指房颤发生后,心房可进一步肥大、扩张,缺血及纤维化,这些解剖学重构为日后房颤的发生及加重起到重要作用。电学重构是指房颤发生后,心房的电生理特征将发生改变,表现为心房不应期进一步缩短,心房肌不应期的频率自适应性破坏或消失,这是引起房颤连缀现象最重要的因素。因为心房不应期越短,频率自适应性越差,房颤发生的可能性越大。应当指出,房颤发生时的解剖学重构及电学重构必然累及到位于右心房的窦房结及房室结(图4)。对窦房结而言,房颤持续一年的患者中,约有20%窦房结功能明显低下,,约有50%,心室率逐,提示房室结传导。因此,几乎可以肯定,在慢性房颤的病人,尤其持续时间几年以上的患者,病理性二度房室阻滞的发生率肯定明显增加。另一方面,有房室阻滞或病窦的患者,随着病情的发展和持续,合并房颤的发生率也会逐年升高。房室阻滞

图4　　图中所示窦房结和房室结均位于右心房内,与右心房肌有着十分紧密的关系,心房的病变肯定会波及到房室结。

除上述“生理性”二度房室阻滞外,普通人群中还有一定比例的“病理性”的二度房室阻滞。有器质性心脏病患者的心电图普查表明,心血管病患者二度房室阻滞的发生率约为2.7%,是一般人群二度房室阻滞发生率的4倍左右。提示器质性心脏病患者二度房室阻滞更为常见。心房颤动的发生率与心血管病的发生及严重度密切相关。一般人群中,房颤发生率0.4%,心血管疾病患者中,房颤的发生率4%,而在严重心血管疾病的患者中,房颤的发生率高达40%。因此,如果患者既有明显或严重的心脏病又有房颤时,二度房室阻滞的发生率肯定高于2.7%。

二、房颤的连缀作用对房室结传导功能的影响心律失常的连缀作用是指某种心律失常每发生一次就为这种心律失常的再次发生,心律失常的加重或持续发生打下一定的基础,表现为心律失常出现后发作越来越严重。房颤的连缀现象十分明显,表现在随着阵发性房颤的反复发生,发作的频率不

图5　病窦及房室阻滞患者房颤发生率示意图　图示病窦综合征及房室阻滞患者房颤的发生率。其中第1年发生率分别为31%及

10%,第6年发生率分别为52%及22%,第10年已分别高达57%和26%。提示随病窦及房室阻滞病程的迁延房颤的发生率也随之明显

升高。

发生1年及6年时,房颤发生率分别为10%和22%

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(图5),说明不少患者房颤发生时就已有多年的房

室阻滞或病窦。

三、房颤f波在房室结下传的相互干扰作用房颤时,心房除极波f波的频率高达350～600bpm,高频率的心房波拥挤在房室结的心房端,争先恐后地希望下传,而房室结仅有一个通道,因此f波不可避免地将在房室结发生干扰。房颤时房室结的干扰分成两种,一种是非穿透性干扰,即部分房颤f波不能穿透房室结,在房室结内形成隐匿性传导(图6),并对同时或稍后相继而来的其他f波产生干扰。房颤f波下传的比例约在5:1左右,

不能下

对后面f波的下传产生明显的干扰。房颤时,这一干扰称为穿透性干扰。正是非穿透性与穿透性干扰的交互作用,引起房颤 …… 此处隐藏：3262字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……