北京市生育保险手工报销费用申报结算明细表(样表)

一次申报多人次费用时，可汇总填写此表，每份单据填写一行。

表一

单位名称：（盖章）北京上好佳食品有限责任公司

序号

患者姓名

医疗保险手册号

公民身份证号

以110打头的12位数字，请正确填写

社会保险登记证号

110221000001

合

计

门急诊费用小计

本埠

外埠

小计

单位：元、角、分

住院费用本埠

外埠

单据数（张）

就诊医院名称

12

郝佳郝佳

105100000001S105100000001S

110221198701010101110221198701010101

（费用发生的医院，如

700

多家医院请全部填写）（费用发生的医院，如

70

多家医院请全部填写）

700

70

70

700110

本页小计本次合计

770770

7070

7070

700700

经手人

700700

年

1111

注：由用人单位申报手工报销，结算时附上此表。联系电话：第

69741234

页

尚好201210月15日

页，共

北京市医疗保险事物管理中心监制