中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010(4)

研究显示无症状性出血转化的预后与无出血转化相比差异并无统计学意义，目前尚缺乏对其处理的研究证据；也缺乏症状性出血转化后怎样处理和何时重新使用抗栓药物（抗凝和抗血小板）的高质量研究证据。目前对无症状性出血转化者尚元特殊治疗建议。

推荐意见：（１）症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物（Ｉ级推荐，Ｃ级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南＂引。（２）何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后７—１０

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开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林口“。

（三）癫疴

缺血性脑卒中后癫疴的早期发生率为２％～３３％，晚期发生率为３％一６７％。目前缺乏脑卒中后是否需预防性使用抗癫痫药或治疗脑卒中后癫舸的证据。

推荐意见：（１）不推荐预防性应用抗癫疴药物（Ⅳ级推荐，Ｄ级证据）。（２）孤立发作１次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫瘌药物（Ⅳ级推荐，Ｄ级证据）。（３）脑卒中后２—３个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗（Ｉ级推荐）。（４）脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（Ｉ级推荐）。

万方数据

（四）吞咽困难

约５０％的脑卒中患者入院时存在吞咽困难，３个月时降为１５％左右。为防治脑卒中后肺炎与营养不良，应重视吞咽困难的评估与处理¨引。

推荐意见：（１）建议予患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。（２）吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据），吞咽困难长期不能恢复者可行ＰＥＧ进食（Ⅲ级推荐，Ｃ级证据）。

（五）肺炎

约５．６％脑卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素，其他包括呕吐、不活动等。肺炎是脑卒中患者死亡的主要原因之一，１５％一２５％脑卒中患者死于细菌性肺炎。

推荐意见：（１）早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（Ｉ级推荐，Ｃ级证据）。（２）疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。

（六）排尿障碍与尿路感染

排尿障碍在脑卒中早期很常见，主要包括尿失禁与尿潴留。住院期间４０％一６０％中重度脑卒中患者发生尿失禁，

２９％发生尿潴留。尿路感染主要继发于因尿失禁或尿潴留

留置导尿管的患者，约５％出现败血症，与脑卒中预后不良有关。

推荐意见：（１）建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记（１Ｉ级推荐，Ｂ级证据）。（２）尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每２小时１次，晚上每４小时１次（Ｉ级推荐，Ｃ级证据）。（３）尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿（Ⅳ级推荐，Ｄ级证据）。（４）有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生索（Ｉ级推荐）。

（七）深静脉血栓形成（ｄｅ叩ｖｅｉｎｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ）和肺栓塞

ＤＶＴ的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。瘫痪重、年老及心房颤动者发生ＤＶＴ的比例更高，症状性ＤＶＴ发生率为２％。ＤＶＴ最重要的并发症为肺栓塞。根据相关研究ｍ酬建议按如下意见处理。

推荐意见：（１）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液（Ｉ级推荐）。（２）对于发生ＤＶＴ及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。（３）可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防ＤＶＴ，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防ＤＶＴ和肺栓塞（１级推荐，Ａ级证据）。（４）对于无抗凝和溶栓禁忌的ＤＶＴ或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端ＤＶＴ或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（Ⅳ级推荐，Ｄ级证据）。

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撰写组成员：刘鸣、张苏明、饶明俐、吕传真、王纪佐、黄如训、董强、王拥军、黄一宁、吴江、王文志、曾进胜、许予明、杨杰、都子龙、杨伟民

参加讨论人员（以姓氏拼音顺序排序）：包雅琳、蔡晓杰、崔丽英、樊东升、范薇、龚涛、贺茂林、胡学强、贾建平、李威、李正仪、刘新峰、蒲传强、宋水江、王伟、王捷、吴世政、徐安定、徐恩、焉传祝、杨期东、张黎明、张微微、赵钢、郑睛、周广喜、周华东、朱榆红

参考文献

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