中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010(2)

部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查；②血液酒精水平；③妊娠试验；④动脉血气分析（若怀疑缺氧）；⑤腰穿（怀疑蛛网膜下腔出血而ＣＴ未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病）；⑥脑电图（怀疑瘌性发作）。

（四）诊断

急性缺血性脑卒中的诊断可根据：（１）急性起病；（２）

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局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；（３）症状和体征持续数小时以上（溶栓可参照适应证选择患者）；（４）脑ｃＴ或ＭＲＩ排除脑出血和其他病变；（５）脑ｃＴ或ＭＲＩ有责任梗死病灶【５“。

（五）病因分型

对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用ＴＯＡＳＴ病因分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等５型【７Ｊ。

（六）诊断流程

急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下５个步骤：（１）是否为脑卒中？排除非血管性疾病。（２）是否为缺血性脑卒中？进行脑ＣＴ或ＭＲＩ检查排除出血性脑卒中。（３）脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。（４）能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见溶栓中相关内容）。（５）病因分型？参考ＴＯＡＳＴ标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。

推荐意见：（１）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫ＣＴ或ＭＲＩ检查（Ｉ级推荐）。（２）在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫ＣＴ检查（Ｉ级推荐）。（３）应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（１级推荐）。（４）所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ｉ级推荐）。（５）用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）。（６）应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），但在症状出现６ｈ内，不过分强调此类检查。（７）根据上述规范的诊断流程进行诊断（１级推荐）。

二、一般处理

目前对一般处理的高等级研究证据较少，共识性推荐意见如下。

（一）吸氧与呼吸支持

（１）合并低氧血症患者（血氧饱和度低于９２％或血气分析提示缺氧）应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。（２）无低氧血症的患者不需常规吸氧。

（－－）心脏监测与心脏病变处理

脑梗死后２４ｈ内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理；避免或慎用增加心脏负担的药物。

（三）体温控制

（１）对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。（２）对体温＞３８℃的患者应给予退热措施。

（四）血压控制

１．高血压：约７０％的缺血性脑卒中患者急性期血压升高哺－ｌｏ】，原因主要包括：疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。多数患者在脑卒中后２４ｈ内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，２４ｈ后血压水平基本可反映其病

万方数据

前水平¨１１。目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压Ｅｔ标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。国内研究显示，入院后约１．４％的患者收缩压≥２２０ｉｎｌｎ

Ｈｇ（１ｍｉｌｌＨｇ＝０．１３３ｋＰａ），

５．６％的患者舒张压≥１２０

ｍｉｌｌＨｇ¨“。

２．低血压：脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。

推荐意见：（１）准备溶栓者，应使收缩压＜１８０ｍｍ

Ｈｇ、

舒张压＜１００

ｍｉｌｌ

Ｈｇ。（２）缺血性脑卒中后２４ｈ内血压升高

的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压＞１２００ｍｍ

Ｈｇ或

舒张压≥１１０

ｍｍ

Ｈｇ，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、

高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。（３）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中２４ｈ后开始恢复使用降压药物。（４）脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。

（五）血糖控制

１．高血糖：约４０％的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利¨“。目前公认应对脑卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数ＲＣＴ【ｌ｝１４】，目前还无最后结论。

２．低血糖：脑卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，对预后不利，故应尽快纠正低血糖。

推荐意见：（１）血糖超过１１．１ｍｍｏＬ／Ｌ时给予胰岛素治疗。（２）血糖低于２．８ｍｍｏｌ／Ｌ时给予１０％一２０％葡萄糖口服或注射治疗。

（六）营养支持

脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。应重视脑卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持¨５１。

推荐意见：（１）正常经口进食者无需额外补充营养。（２）不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘（ＰＥＧ）管饲补充营养。

三、特异性治疗

特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。近年研究热点为改善脑血循环的多种措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法）及神经保护的多种药物。

（一）改善脑血循环

１．溶栓：溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（ｒｔＰＡ）和尿激酶（ＵＫ）是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为

４．５

ｈ内或６ｈ内。

（１）静脉溶栓：１）ｒｔＰＡ：已有多个临床试验对急性脑梗死

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ｒｔＰＡ静脉溶栓疗效和安全性进行了评价，其治疗时间窗包括发病后３ｈ内、６ｈ内或３—４．５ｈ。ＮＩＮＤＳ试验显示，３ｈ内ｒｔＰＡ静脉溶栓组３个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似¨６１。症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。ＥＣＡＳＳⅢ试验显示，在发病后３—

４．５

ｈ静脉使用ｒｔＰＡ仍然有效¨”。Ｃｏｃｈｒａｎｅ系统评价ｒｔＰＡ

溶栓的亚组分析显示，６ｈ内静脉ｒｔＰＡ溶栓明显降低远期死亡或残疾，但显著增加致死性颅内出血率，每治疗１０００例患者可减少５５例死亡或残疾¨８１。用多模式ＭＰｄ或ｃＴ帮助选择超过３ｈ但存在半暗带可以溶栓的患者仍处于研究阶段。ｒｔＰＡ除出血风险外，有出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻的报道。２）尿激酶：我国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中６ｈ内的尿激酶静脉溶栓治疗”试验分为２个阶段。第１阶段开放试验初步证实国产尿激酶的安全性，确定了尿激酶使用剂量为１００万一１５０万Ｉｕ【ｌ…。第２阶段为多中心随机、双盲、安慰剂对照试验，将４６５例发病 …… 此处隐藏：2036字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……