实用文库汇编之急诊科临床诊疗常规--技术操作规范(3)

（4）病因治疗。

（5）病情危重者采用人工心脏起搏治疗。

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脑出血

【诊断要点】

中年以上高血压患者，突然头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、大小便失禁、锥体束征阳性，应考虑本病，辅以头颅CT检查以确诊。

【鉴别诊断】

如昏迷严重而神经系统局部症状不明显者，应与肝昏迷、尿毒症昏迷、低血糖昏迷、糖尿病昏迷、药物或毒物中毒所致的昏迷相鉴别，需根据病史及相应体征及辅助检查加以鉴别。

【治疗】

防止出血加重，减轻脑水肿和控制过度高血压是急救治疗的主要环节，应同时注意改善脑缺氧，积极预防并发症。

一、防止出血加重

①保持安静，避免长途转送及过多搬动，保持呼吸道通畅，吸除口腔分泌物及呕吐物，监测血压。

②降压：血压过高或波动过大，易致继续出血，应使血压降至出血前的水平或150/90mmHg左右。

卡托普利：25～50mg 3次/日口服

心痛定片：5～10mg 3次/日口服急时可舌下含服

速尿：20～40mg 肌注或静注

利血平：1mg 3次/日肌注

二、降低颅内压，减轻脑水肿

20%甘露醇125～250ml，每日2～4次，静滴（肾功不全者慎用）也可与速尿交替使用。

地塞米松5～10mg/日，病情危重者慎用。

脱水时注意补钾，液体量在1500～2500为宜，保证营养，注意水电解质和酸碱平衡。

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三、改善脑缺氧

保护脑组织，可辅用能量合剂。

四、加强护理，保持呼吸道通畅，防治并发症。

上消化道出血

【诊断要点】

1、病因诊断：

（1）消化性溃疡：有溃疡病史，与HP感染有关，上腹周期性、发作性疼痛，出血后常可缓解。

（2）炎症：胃、十二指肠的急性、慢性糜烂性炎症，可由复激素、水杨酸制剂、饮酒等引起。

（3）肿瘤：主要为渗血和间断性小量出血。

（4）血管性因素：食管、胃底静脉曲张破裂出血，多由肝病引起。

（5）全身性疾病：胆道出血、胰腺疾病、食管贲门粘膜撕裂综合症。

2、呕血与黑便：幽门以上出血常先有呕血，后有黑便；幽门以下出血多表现为黑便。

3、失血性周围循环衰竭：出血量<400ml一般不引起全身症状，出血量>1000ml以上可出现周围循环衰竭，有头晕、出汗、心悸、晕厥甚至休克。

4、贫血及血常规变化：失血性贫血，出血早期表现不明显，出血3～4小时以上出现贫血。

5、发热：主要与周围循环衰竭有关，表现为低热。

6、氮质血症：大量血液蛋白质的分解产物在肠道吸收，表现为肠源性氮质血症。

【鉴别诊断】

1、咯血：多为鲜红色，泡沫样，混有痰液，伴有咽痒、咳嗽，大便正常，多有肺或心脏病史，咯血量一般较少。

2、鼻咽、口腔出血：行鼻镜及口腔检查。

【急救处理】

1、观察生命体征,平卧位，活动性出血期间禁食。

2、建立静脉通道，补充血容量。补液、输血。

3、止血：

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（1）食管胃底静脉曲张破裂大出血止血措施：

①垂体后叶素0.2～0.4u/次，持续静滴12～14小时，可加硝酸甘油0.2ug/Kg/min，15～20滴/min，冠心病者忌用。

②生长抑素：施他宁250ug静注，继以250ug/h持续静注，连续36～48h。

③气囊压迫止血：药物不能控制时暂时止血用。

④内镜治疗：对胃内出血灶进行电凝，激光及喷洒止血药，局部出血灶用1:10000肾上腺素注射。

⑤外科手术治疗。

（2）非静脉曲张所致消化道出血，大多为溃疡病：

①抑酸药：西咪替丁每次200~400mg静滴，每6小时一次，或法莫替丁每次20mg，12小时一次静注。奥美拉唑40mg，每12小时一次，可静脉推注或滴注。

②内镜治疗：同静脉曲张所致消化道出血。

③手术治疗指征：

A、大量出血经内科治疗无效；

B、急性穿孔；

C、瘢痕性幽门梗阻；

D、胃溃疡疑有癌变；

E、正规治疗无效的顽固性溃疡。

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急性中毒的诊疗原则

【初步诊断】

在采取急救措施的同时应尽早掌握中毒的时间、毒物的种类、中毒的途径，初步估计毒物的剂量以及病人中毒前后的情况。治疗中密切观察病人的体温、血压、脉搏、呼吸及意识的变化，注意瞳孔的大小及对光反应，查看皮肤的温度、湿度及色泽，观察有无腹部阳性体征，大小例是否失禁，有无肌肉颤动或痉挛，以协助判断病情。必要时需通过血、尿、粪、呕吐物等鉴定毒物，以例进一步确诊。

【急救原则】

（一）清除毒物、减少毒物吸收将病人移离毒物污染场地，尤其是气体毒物经呼吸道进入人体时更为重要。毒物污染的衣物要立即脱掉，并用清水洗拭接触毒物的皮肤。经消化道中毒者，如果毒物属强酸、强碱类，则不宜洗胃。强酸中毒者以服用氢氧化铝胶或镁乳60ml等弱碱性药物中和毒物。但忌用碳酸氢钠，因为这类溶液遇酸可形成碳酸，产生二氧化碳，可使病人胃内胀气。强碱中毒者以服用食醋或5％醋酸等弱酸性药物中和毒物，但碳酸盐类中毒时忌用醋酸类。无论是强酸或强碱类中毒均可服用加水鸡蛋清、牛奶或植物油200ml左右，此三种液体既可稀释毒物又可保护胃肠道粘膜。

非腐蚀性毒物经消化道进入人体者应立即引吐或洗胃。根据毒物的种类，洗胃液中可酌加解毒剂，如安眠药、磷化锌、安妥中毒可配成1：5000高锰酸钾溶液，有机磷类杀虫剂中毒（敌百虫除外），拟除虫菊酯类杀虫剂中毒可配成2％碳酸氢钠溶液洗胃。无特殊解毒药者，清水洗胃后可从胃管注入万能解毒剂20g，内含鞣酸、氧化镁、活性炭，能起到中和、氧化、吸附或沉淀毒物的作用。

为促使毒物由消化道排泄，于洗胃和灌入万能解毒剂之后再从胃管注入50％硫酸镁50ml导泻，但磷化锌杀鼠药中毒不用镁类泻剂，因其与磷化锌可生成卤碱类有毒物质，可以服用液体石蜡30ml，但忌用植物油。

为提高洗胃的效果，需掌握以下要领:

1.胃管选择成人最好用22号漏斗式洗胃器皮球以下的长管，为防止洗胃管口被食

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