实用文库汇编之急诊科临床诊疗常规--技术操作规范(2)

2、突发性胸骨后压榨性疼痛，可放射至上肢或下颌，持续半小时以上，休息或服用硝酸甘油五缓解。

3、老年人症状不典型，以呼吸困难、心衰最多见，还可出现上肢疼痛、恶心呕吐、心律失常、晕厥等。

4、心电图改变（导联描记）

（1）S-T段抬高型；

①典型改变：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，T波早期高耸，后渐降至倒置。

②动态变化：a：数小时内可尚无异常，或出现异常高大、两肢不对称的T波；b：数小时后ST段明显抬高，弓背向上，与直立T波连接，数小时至2日出向病理性Q波，同时R波减低。

（2）非S-T段抬高型；

①典型改变：

a：无病理性Q波，S-T段压低≥0.1mm但aVR导联（可有V

1

）ST段抬高，或有对称性T波倒置，为心内膜下心肌梗死；

b：无病理性Q波，也可无S-T改变，仅有T波倒置。

②动态变化：

a：先是ST段普遍压低，继而T波倒置加深呈对称型，不出现Q波，ST段和T 波数日或数周恢复；

b：T波改变1～6月内恢复。

（3）定位：前间壁：V

1V

2

V

3

；前侧壁：V

4

V

5

V

6

；广泛前壁：V

1

～V

5

；下壁：Ⅱ、Ⅲ、avF；

高侧壁：Ⅰ、avL；右心室：右胸导联V

4

R等ST段抬高可供参考。

5、心肌酶谱改变：

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（1）肌红蛋白起病后2h升高，12h达高峰，24～48h内恢复正常，敏感度高，特异性不强。

（2）肌钙蛋白I或T起病后3～4h升高，CTnI于11～24h达高峰，7～10天降至正常；CTnT24～48h达高峰（敏感指标），10~14天降至正常。

（3）CK-MB升高，4h内升高，16～24h达高峰，对早期（<4h）AMI诊断有较重要的价值，CK-MB增高的程度可反映梗死的程度。

【鉴别诊断】

1、心绞痛：胸痛持续1～5分钟或15分钟内，疼痛发作频繁，含服硝酸甘油可缓解，血压或高或无显著改变，无心肌坏死标记物，心电图无改变或暂时性ST-T段和T波变化。

2、急性心包炎：胸痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽是加重，可闻及心包磨擦音，心电图除avR外。其余有ST段弓背向下型抬高，T波倒置，无异常Q波。

3、急性肺动脉栓塞：有胸痛咯血、呼吸困难和休克，有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿。心电图：Ⅰ导S波加深，Ⅲ导Q波显著，T波倒置。

4、急腹症：均有腹痛，需仔细询问病史及体格检查排除之。

5、主A夹层：胸痛明显，放射至背、肋、腹、腰及下肢，两上肢血压搏动有明显差别，无心肌坏死标记物升高，可行超声、X线或核磁共振检查。

【治疗】（急救处理）

1、绝对平卧休息：可给安定5～10mg，肌注；吸氧3～6L/min，迅速建立静脉通道。

2、止痛：首选吗啡5～10mg，肌注，胸痛缓解即刻停药，心动过缓者给阿托品0.5mg，静注。

3、监测：心电、血压、呼吸监测；密切观察心率、心律、心功能和血压变化。备除颤仪。

4、硝酸甘油早期应用：适用于收缩压≥90mmHg，用量5mg入5%葡萄糖500ml，8～10滴/分，静滴，下壁心梗可致低血压和心动过缓。

5、在起病早期使用美托洛尔等β-受体阻滞剂。美托洛尔25mg，口服，2次/日，Ⅱ°Ⅲ°房室传导阻滞、P-R间期>0.24秒，听诊有哮鸣音或罗音超过1/3肺野，心率<50次/分，收缩压<12.7kpa者不用。

6、纠正心律失常：

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①室性心律失常：室性早搏首选利多卡因50～100mg，静注，每5～10分钟可重复50mg，直至发作终止或总量达300mg，继以1～4mg/分的速度维持静滴，无效者可用心律平35～75mg于5%葡萄糖20ml中静注，5～10分中推完，20分钟可重复一次，总量<300mg。

②缓慢性心律失常：窦缓心率<50次/分，给阿托品0.5mg，静注。

③房性心律失常：

阵发性室上速：（1）异搏定5mg+5%葡萄糖20ml，缓慢静注；（2）心律平70mg+5%葡萄糖20ml，缓慢静注，无效时20分钟后重复一次；（3）阵发性房颤和房扑：西地兰0.4mg+25%葡萄糖20ml，缓慢静注，2～4h后可再给，总量<1.2mg，洋地黄不能转复者可用异搏定5～10mg+5%葡萄糖20ml，缓慢静注。

7、控制休克：根据休克纯属心源性，抑尚有周围血管舒缩障碍或血容量不足等因素，而分别处理。

（1）补充血容量：低右5%～10%葡萄糖静滴。

（2）升压药：多巴胺3～5ug/kg/min，静滴，或去甲肾上腺素2～8ug/min，亦可用多巴酚丁胺，起始剂量3～10 ug/kg/min。

（3）血管扩张剂：经上述处理血压仍不升，而PCWP增高，心排血量低或周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有发绀时，硝普纳15ug/min开始，每5分钟逐渐增量至PCWP 降至15～18mmHg；硝酸甘油10～20ug/min开始，每5～10分钟增加5～10ug/min，直至左室充盈压下降。

（4）其他：纠酸、避免脑缺血、保护肾功能等。

8、再灌注治疗：

（1）介入治疗：1、PTCA；2、支架置入术。

（2）溶栓疗法：（祥见‘AMI溶栓治疗常规’）。

（3）紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术（CABG）。

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心律失常

阵发性室上性心动过速

【诊断要点】

（1）有突发、突止的心动过速的反复发作史，约2/3见于无器质性心脏病者。

（2）感心悸、胸闷，发作较久者可有晕厥，血压下降。

（3）心率在160～220次/分，匀齐，刺激迷走神经多可立即终止。

（4）心电图：①出现160～220次/分的P-QRS-T波群，节律规则，P波多数难以辨认。

②QRS波群形态一般正常。

【急救处理】

（1）吸氧、镇静、心电监护。

（2）刺激迷走神经法：①乏氏动作（深呼吸后屏住气，用力作呼气动作）；

②刺激咽喉引吐；

③按摩颈动脉窦（先右后左，各按10～30s，不可同时按摩

两侧）。

（3）异搏定5mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，心动过速终止即停注（在心电监护下注射）。

（4）心律平70mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，无效时20分钟后可重复一次。

（5）升压药阿拉明10～20mg+5%葡萄糖100ml快速静滴，使收缩压升至160mmHg。

（6）伴心衰者，首选西地兰0.4mg+25%葡萄糖20ml缓慢静注，无效时2小时后重复0.2mg。

（7）预激综合症西地兰禁用。

（8）上述方法无效时用同步电复律。

心房颤动和心房扑动

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【诊断要点】

（1）有心悸、气急、胸闷感、心室率快时可伴有心衰。

（2）多数患者有器质性心脏病。

（3）房颤心律绝对不齐，心音强弱不等；房扑心律规则或不规则，颈静脉可见扑动波。

（4）心电图特征：

①房颤：a：P波消失，代以不规则的f波频率350～600次/分；

b：QRS波群形态正常，R-R绝对不齐；

c：心室率120～160次/分。

②房扑：a：P波消失，代以形态、间距、振幅相似的锯齿形F波；

b：QRS波群形态正常，R-R匀齐或不齐。

【急救处理】

（1）吸氧、镇静、治疗原发病。

（2）伴心功能不全而未用洋地黄、新近发生的房颤、房颤发作频繁、每次历时半小时以上，一般用西地兰0.4mg+25%葡萄糖20ml缓慢静注，必要时2～4小时再给0.2～0.4mg，总量<1.2mg。洋地黄不能转复者，可用维拉帕米5～10mg+5%葡萄糖20ml静注或胺碘酮150mg+5%葡萄糖100ml静滴，或心律平70mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，在心电监护下使用。

（3）药物治疗无效是用同步直流 …… 此处隐藏：2640字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……