江西省直机关事业单位医疗保险就医指南(2)

审核批准转诊转院的，基本医疗保险降低的报销比例才可以进入单位补充医疗保险报销。

9、零星医疗费用如何报销？

参保人员发生的零星医疗费用，先由个人垫付，报销时由所在单位或个人填写《江西省本级医疗保险零星结算申请表》，并附门诊病历、处方、检查化验单及住院病历首页、医嘱单复印件、出院小结、费用清单、有效收费凭据等材料，单位初审汇总后，填写《江西省本级医疗保险零星报销待遇审核汇总表》，于次月20日前交省直机关医保处审核。

10、零星费用报销比例和刷卡住院报销比例一样吗？

因医保网络通信故障等非主观原因造成参保人员在定点医疗机构发生的零星医疗费用，按正常刷卡住院比例报销。其他零星医疗费用按照已审核的转诊转院报销比例进行报销。

四、门诊特殊慢性病就医指南

1、门诊慢性病和普通门诊待遇有什么区别？

普通门（急）诊费用由本人个人账户余额支付。而符合规定的门诊慢性病费用由职工基本医疗保险统筹基金和单位补充医疗保险基金支付，不设起付线。其中职工基本医疗保险按在职报销80%、退休员报销85%支付，并在存在多种慢性病种时实行报销叠加封顶，即按最高病种限额增加50%； 单位补充医疗保险对门诊特殊慢性病在职工基本医疗保险报销的基础上，对个人自付部分按正厅95%、副厅93%、处级91%、处级以下90%进行报销，对退休人员在此基础上再增加2%进行报销。

2、哪些病属于门诊慢性病，每种病能报销多少钱？

省直单位职工医疗保险门诊特殊慢性疾病暂定以下39种，分为两大类：

第一类：（1）恶性肿瘤；（2）慢性肾功能衰竭(尿毒症期)及器官移植后抗排斥治疗；（3）艾滋病；（4）血友病；（5）再生障碍性贫血；（6）高血压病；（7）糖尿病；（8）慢性肝炎（肝功能异常）、肝硬化；（9）系统性红斑狼疮；（10）慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、慢性支气管哮喘；（11）帕金森氏综合症；（12）精神病。

第一类慢性病年度内统筹基金最高支付限额分别确定，其中（1）和（2）为10万元（与住院费用合并计算，门诊不设起付线）；（3）为1万元；（4）为0.8万元；（5）、（6）、（7）、（8）为0.5万元；（9）、（10）为0.4万元；（11）、（12）为0.35万元。慢性肾功能衰竭（尿毒症期）患者实行按月限定10次的血透费用全额由统筹基金支付，免除个人负担；超过10次的血透费用，按甲类治疗进行核算支付。

第二类：（1）冠心病（冠脉支架植入术后）；（2）慢性心衰（心脏病合并心功能不全Ⅱ级以上）；（3）慢性房颤；（4）心肌病（原发性）；（5）甲亢性心脏病；（6）甲状腺功能低下症；（7）皮质醇增多症；（8）原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；

（9）慢性肾炎、紫癜性肾炎；（10）肾病综合症；（11）牛皮癣、系统性硬皮病；

（12）老年痴呆症（阿尔茨海默病）；（13）股骨头坏死；（14）类风湿性关节炎；

（15）强直性脊柱炎；（16）多发性硬化病；（17）运动神经元病；（18）重症肌无力；（19）痛风；（20）慢性骨髓炎；（21）慢性消化性溃疡；（22）癫痫；（23）肺结核病；（24）慢性肺源性心脏病；（25）脑血管病（脑溢血、脑梗塞、脑血管畸形）；（26）骨髓增生异常综合征；（27）原发性慢性血小板减少性紫癜。 第二类慢性病年度内统筹基金最高支付限额为0.35万元。

对患多种慢性病的参保人员，其最高支付限额实行叠加封顶。封顶额为：先以封顶额最高的病种限额为基数，余病种中取较高限额的病种限额的50%，与基数叠加，作为最高支付限额。

3、如何申报门诊慢性病待遇资格？

参保人员将以下材料交所在单位汇总：

(1)二级以上定点医院的主任或副主任医师开具的诊断证明（原件，当年度内有效，并需盖由该院医疗保险管理部门章及负责人签名）；

(2)既往就诊记录（出院小结、门诊病历）及检查结果（原件及复印件）；

(3)参保人员居民身份证（复印件）；

(4)个人填写的《江西省本级门诊特殊慢性病待遇申请表》。

省直机关医保处审核上述材料后，认为必要的，可在30个工作日内组织专家审核，审核通过，符合规定的予以登记并在省本级医保信息系统中添加参保人员门诊慢性病待遇身份；对审核有异议需要重新体检的，通知其到指定医院体检；对

经体检后不符合规定的申请人，下达《不符合门诊特殊慢性病待遇通知书》

4、门诊慢性病资格申报有时间限制吗？

没有限制，新参保人员在医疗保险待遇可以享受的当月就可以通过单位申报。已参保人员新患门诊慢性病的，也可在确诊的当月通过单位收集后申报。

5、门诊慢性病待遇资格永久有效吗？

获得门诊慢性病待遇资格治疗满一年后，必须按照省本级规定进行年审。参保人员持门诊病历及相关检查、治疗证明材料于待遇享受期满前一个月内到省直机关医保处办理年审，符合规定的，继续享受慢性病医疗待遇一年。延误年审的，慢性病待遇保留60天，60天后仍未年审的，其慢性病待遇自动取消。慢性病资格年审的时间为每年12月。

6、门诊慢性病可以在所有的定点医院看吗？

不能，门诊慢性病实行定医院、定科室管理制度，参保人员在申请门诊慢性病待遇资格时，必须选择一家定点医疗机构作为慢性病门诊定点医院。定点医院一个年度内不允许更换。参保人员在该医院治疗该慢性病所发生的医疗费用，由医疗保险基金按规定支付。在非慢性病定点医院发生诊治慢性病的费用或在慢性病定点医院发生的其他门诊费用，医疗保险基金均不予支付。

7、若慢性病定点医院不能实现即时结算，现金报销时应注意什么？

若慢性病定点医院未能实现即时结算，门诊慢性病费用先由个人垫付。参保人员就医后，应立即到该院的医疗保险管理部门进行登记并将全部票据、底联处方、检查结果、治疗记录等加盖该院的医疗保险管理部门章确认。参保人员将上述材料报所在单位汇总，由单位统一于每月前10个工作日前报省直机关医保处审核报销。

五、异地安置人员就医指南

1、哪些人员可以申请异地安置？

长期驻外工作、学习或退休后长期居住在外地的省本级参保人员，异地定居或工作学习时间在6个月以上的，可以申请办理异地安置手续。

2、异地安置人员就医有什么规定吗？

安置地医疗保险信息系统已与全省异地就医结算平台实现网络互联的，将社会保

障卡换成异地就医卡，就可在异地享受与南昌一样的医疗服务和报销标准。 安置地医疗保险信息系统未与全省异地就医结算平台实现网络互联的，实行登记备案、异地定点就医管理制度。即参保人员需异地安置时，必须向省直机关医保处提出申请，通过审核后，参保人员可在安置地选择两家定点医疗机构，在选定的两家定点医院发生的医疗费用，按政策规定比例报销费用。

3、如何申请异地安置？

参保人员申请异地安置时，将以下规定的材料交本人所在单位汇总（第四、五、六项材料具备一项即可）。

1、个人填写的《江西省本级医疗保险异地安置人员申请表》；

2、本人医疗保险卡；

3、个人公民身份证复印件；

4、本人长期在外地工作或学习的证明材料（由所在单位或学校出具）；

5、本人、配偶、子女或其他亲属在外地有当地户籍、产权住房证明或长期居住证明材料（由所在居委会出具）；

6、投靠外地的配偶、子女或其他亲属的，其配偶、子女或其他亲属为现役军人的，需提供亲属关系证明和军官证复印 …… 此处隐藏：2519字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……