欧洲心力衰竭诊治指南解读(2008年)

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0%,差异的95%CI:6.3%～2.09%)。这些数据表

明氯比格雷替代阿司匹林以降低胃肠道出血的风险并

不是一项安全的措施,因此,本声明建议联合应用PPI。目前并不清楚氯比格雷是否存在自己独立的胃

抗凝治疗,其中胃肠道出血的例数未予描述。近期的

一篇文章描述了接受三联治疗包括阿司匹林、氯比格雷和抗凝药的患者的出血风险,大出血和少量出血的风险均显著增加。6　阿司匹林及NSAID相关的胃肠道损伤的治疗和预防

建议:PPI是阿司匹林及NSAID相关的胃肠道损伤治疗和预防的首选药物。

哪些抗血小板治疗的患者需要用药以降低风险,这种选择需要考虑患者的危险因素以及并存的疾病状态。具体的流程见图1

。

肠道损伤作用,以及它是否通过抗血小板作用只引起已损伤粘膜的出血。一些观察研究提示联合PPI也可降低单用氯比格雷的风险。5　联合氯比格雷和抗凝药的胃肠道作用建议:联合应用氯比格雷和华法林与单用相比可以增加出血的风险。联合抗血小板和抗凝治疗仅应用于那些获益可能超过风险的患者。当华法林与阿司匹林或氯比格雷合用时,推荐INR值为2.0～2.5。

关于联合应用氯比格雷或抵克立得与抗凝药临床风险的证据很少。抗凝药物本身并不引起溃疡,然而它可以加重NSAID、阿司匹林或Hp感染导致的胃肠道损伤,进而增加上消化道事件的风险。临床上,联合应用阿司匹林、常规推荐,但有时用于心房颤动术后的冠心病患者,INR2.0～2.5或许太低,和血栓的风险。

WAVE研究将2161名外周动脉疾病患者随机分为华法林联合抗血小板(阿司匹林或噻吩吡啶类)组与单用华法林组,联合心血管事件包括心肌梗死、脑卒中及死亡的发生率未见显著差异,然而,需要输血或外科干预的出血事件联合用药组更多(RR:3.4;95%CI:1.8～6.4),尽管只有少数的受试者INR超过3.0。由于联合应用抗凝药与氯比格雷或抵克立得的患者非常少(6%),所以这两种药物联合应用的风险尚不清楚。然而,尽管没有纳入既往应用NSAID或发生过上消化道事件的患者,仍有近30%的患者因为出血终止

图1　降低胃肠道出血的步骤

收稿日期:2009201206

2008年欧洲心力衰竭诊治指南解读

宗文纳　卢新政

(南京医科大学第一附属医院心内科,　江苏　南京　210029)　　2008年8月,欧洲心脏病学会(ESC)公布了新的心力衰竭(心衰)诊治指南。该指南在以往1995、1997、2001、2005年版指南基础上,由欧洲心衰协作组(HFA)、欧洲重症监护医学会(ESICM)共同制订。主

3

献252条,其中2000年前64篇、2000～2004年82篇、

2005～2008年106篇,反映心衰诊治也是一个持续向前、缓慢进展的过程。现对该指南作一解读。1　心力衰竭的定义

对心衰进行定义时,加入了目前对心脏结构和功

要内容约48页,包括急性与慢性心衰的诊治。参考文

3通讯作者:卢新政南京210029E2mail:xzlu@sohu.

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能的新认识:心衰作为一种临床综合征,应具有以下一些特征:(1)典型的心衰症状,在休息或运动时出现气短、呼吸困难、乏力、或踝部水肿。(2)典型的心衰体征,心动过速、呼吸急促、第三心音、心脏杂音、肺部啰音、胸腔积液、颈静脉压升高、外周水肿、肝大、腹水及恶病质等。(3)静息状态下有心脏结构或功能异常的客观证据,液体潴留的体征如肺淤血、踝部水肿,以及休息状态下心脏结构或功能异常的客观证据,如心脏扩大、超声心动图异常、血浆利钠肽浓度升高。2　分类

指南对心衰分类时强调了时间的重要性,即分为:(1)新发心衰:首次出现症状,无论急性或慢性发作。(2)短暂性心衰:复发或偶发的仅持续有限时间的心衰。(3)慢性心衰:持续、稳定、恶化的或失代偿性心衰。3　病因

最常见的引起心功能恶化原因包括:萎缩、急慢性心肌缺血、原因是冠状动脉疾病)、心瓣膜病(占

)10%)及各种心肌病(占10%。4　诊断与评估4.1　心衰的诊断

诊断是必要的,但不能单纯依赖左室射血分数

(LVEF),后者对判断患者预后价值更大

。

4.2　NYHA心功能分级表示。,p。

分级提供一个急性心肌梗死治疗过程中判,分为四个阶段。阶段Ⅰ:无心力衰竭,无心功能失代偿体征。阶段Ⅱ:有心力衰竭,包括啰音、S3奔马律、肺静脉高压、肺淤血伴有肺底湿啰音。阶段Ⅲ:严重的心力衰竭,广泛肺水肿伴双肺满布啰音。阶段Ⅳ:心源性休克,体征包括低血压[收缩压<90mmHg(1mmHg=0.1333kPa)]及周围血管收缩征如少尿、发绀、出汗。

Forrester分级描述急性心肌梗死时临床血流动力

心衰的症状和体征(如前所述)是主要的诊断依

据。其他的诊断技术包括心电图(ECG)、动态心电图(Holter)、胸部X线、肺功能检查、血液学和生化检查、超声心动图、运动负荷试验、核素心肌显像、心脏磁共振显像等及侵入性检查如心导管检查、心内膜活检。

某些特殊心肌病可考虑应用活检。最近发表的AHA/ACC/ESC联合报告中建议急性或暴发性、病因

学状态,分为四级。1级:正常血流灌注和正常肺毛细

血管楔压(PCWP),后者用于判断左心房压力。2级:低灌注压以及低PCWP(低血容量)。3级:接近正常的灌注压及高PCWP(肺水肿)。4级:低灌注以及高PCWP(心源性休克)。5　治疗

不明且心衰迅速恶化伴有心律失常和/或房室传导阻

滞、或对常规心衰治疗无症状改善者,以及怀疑有心肌浸润性病变如淀粉样、肉瘤样、血色素沉着的慢性心衰患者,心肌炎和原因不明的限制心肌病患者,可应用心内膜活检。指南还介绍了新增非侵入性影像学检查如CT扫描,对心衰患者行非侵入性检查了解冠状动脉结构具有参考价值,并可协助冠脉造影诊断。CT血管造影可考虑用于某些病人,如可能患有冠状动脉疾病的早、中期患者,以及运动负荷试验可疑患者。CT扫描显示动脉粥样硬化可确诊冠状动脉疾病,但在缺血性诊断方面欠佳。

该指南强调了血浆B型利钠肽(BNP)及其前体(NT2proBNP)浓度的作用,不仅用于排除心衰,也可用于确诊。如BNP>400pg/ml和/或NT2proB>2000pg/ml,可确诊为心衰。超声心动图对于心衰的

心衰的常规治疗可分为一般治疗、药物治疗及非

药物的器械治疗。

一般治疗包括监测体重、液体摄入量、饮食和营养、戒烟酒、运动训练等。

药物治疗包括:(1)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类,是心衰治疗的基石和首选药物。有临床症状及LVEF≤40%的心衰患者应给予该药治疗。(2)β受体阻断剂,长期应用后可增加心室功能,提高患者的生活质量,改善心室重塑及降低恶化性心衰的住院率,所有慢性收缩性心衰,NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者均必须应用β受体阻断剂,除非有禁忌证或不耐受。(3)利尿剂,应尽早应用,且以袢利尿剂为首选。(4)强心苷类如地高辛。(5)钙拮抗剂,LVEF>40%的心衰患者,维拉帕

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米或地尔硫可单独或与地高辛联用于控制心室率。

(6)血管扩张剂如肼屈嗪、硝酸异山利醇,在应用

β受体阻断剂、ACEI、或醛固酮受体拮抗剂后,心衰症状仍持续存在的患者可考虑应用血管扩张剂,可能会降低死亡率。(7)抗凝血剂。(8)HMGCoA还原酶抑制剂(他汀类)等,其中他汀类药物是心力衰竭药物治疗的一大新亮点,老年慢性收缩性心衰患者应用他汀类药物可降 …… 此处隐藏：3306字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……