深圳市劳动能力鉴定申请书(样表)

深圳市工伤(职业病)职工劳动能力等级鉴定相关办事指南及救济途径,劳动能力鉴定复审,劳动能力鉴定复查

深圳市劳动能力鉴定申请书

深圳市劳动能力鉴定委员会：

被鉴定人： 李四 性别： 女 年龄： 28 身份证号码： 23456789123456 受伤时间： 2013-11-12 受伤部位： 左中指 工伤认定书编号NO: 13456258 个人社保电脑号：607891132 所在单位：深圳市XXX有限公司 现申请 （填写实际申请类别）

鉴定。

申请人签名：李四

第

一联

（或单位盖章） 2014年 05月15 日

申请须知：

1、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份； 2、工伤相关原始病历资料； 3、申请时提交被鉴定人二张一寸近期免冠照片； 4、复审鉴定须提供首次鉴定结论原件（收回）； 5、复查鉴定、工伤复发确认、更换或维修康复器具确认的（如首次鉴定时间超过10年），需提供首次劳动能力等级鉴定结论的原件及复印件。

劳

鉴部门存根

劳动能力鉴定结论送达方式选择

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深圳市劳动能力鉴定委员会：

被鉴定人： 李四 性别： 女 年龄： 28 身份证号码： 23456789123456 受伤时间： 2013-11-12 受伤部位： 左中指 工伤认定书编号NO: 13456258 个人社保电脑号：607891132 所在单位：深圳市XXX有限公司 现申请 （填写实际申请类别）

鉴定。

申请人签名：李四

第

一联

（或单位盖章） 2014年 05月15 日

申请须知：

1、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份； 2、工伤相关原始病历资料； 3、申请时提交被鉴定人二张一寸近期免冠照片； 4、复审鉴定须提供首次鉴定结论原件（收回）； 5、复查鉴定、工伤复发确认、更换或维修康复器具确认的（如首次鉴定时间超过10年），需提供首次劳动能力等级鉴定结论的原件及复印件。

劳

鉴部门存根

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深圳市劳动能力鉴定委员会：

被鉴定人： 李四 性别： 女 年龄： 28 身份证号码： 23456789123456 受伤时间： 2013-11-12 受伤部位： 左中指 工伤认定书编号NO: 13456258 个人社保电脑号：607891132 所在单位：深圳市XXX有限公司 现申请 （填写实际申请类别）

鉴定。

申请人签名：李四

第

一联

（或单位盖章） 2014年 05月15 日

申请须知：

1、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份； 2、工伤相关原始病历资料； 3、申请时提交被鉴定人二张一寸近期免冠照片； 4、复审鉴定须提供首次鉴定结论原件（收回）； 5、复查鉴定、工伤复发确认、更换或维修康复器具确认的（如首次鉴定时间超过10年），需提供首次劳动能力等级鉴定结论的原件及复印件。

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