北京异地安置变更表格

附件2:姓名 身份证号码 本市住址 居外详细地址 居外联系人 原选定 异地医院

北京市医疗保险异地安置(长期驻外)人员 异地定点医疗机构变更登记表性别 年龄 工作单位 联系人 联系电话 人员类别

联系电话

居外邮编

医院等级

变更后 异地医院 变更后异地医院1盖章

医院等级 变更后异地医院2盖章 异地医疗保险部门盖章

年 本人签字： 单位/社保所意见(城镇居民办理时此栏不必填写、不必盖章): 单位/社保经办人： 区、县社保经办机构意见： 办理日期 经办登记人员： 年 月 日，自办理复审之日起生效。 区、县社保经办机构盖章： 年 联系电话： 单位盖章 年 年

月 月

日 日

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经办审核人员：

月

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注：1、此表一式两份，区、县社保经办机构和参保人员各留存一份。 2、人员类别栏填写“城镇职工(在职/退休)、城镇居民、超转人员”。 3、城镇职工、超转人员由用人单位或社保所到区、县社保经办部门办理，城镇居民可由参保人员或家属 持此表 到区、县社保经办部门办理。需变更异地安置定点医疗机构或异地安置定点医疗机构取消当地医保定点 医疗机 构资格时，参保人员填写此表，及时办理变更登记。

附件2： 北京市医疗保险异地安置（长期驻外）人员注：1、此表一式两份，区、县社保经办机构和参保人员各留存一份。

2、人员类别栏填写“城镇职工（在职/退休）、城镇居民、超转人员”。

3、城镇职工、超转人员由用人单位或社保所到区、县社保经办部门办理，城镇居民可由参保人员或家属持此表

到区、县社保经办部门办理。需变更异地安置定点医疗机构或异地安置定点医疗机构取消当地医保定点医疗机

构资格时，参保人员填写此表，及时办理变更登记。