广东省特种作业操作证核发申请表(复审)

广东省特种作业操作证复审申请表填表时间： 姓 名身份证号 文化程度 单位全称 通讯地址 个人手机 (必填)

PX-08

年

月

日

性

别

出生年月 身体状况 单位电话

照片 冲洗版(彩色白底免 冠2寸照片)

邮编 申请作业类别

认定种类 操作资格

复 审 换 证

申请作业项目 首次领证日期 证件有效期 证书编号 原发证机关 上次复审日期

至是否 换证

从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监 察部门监督检查的情形。

本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。 签 字： 日 期： 年 月 日具备安全培训条件的生产经营单位或培 单位意见：(是否属于中央驻粤和省属企 业，以上信息是否真实以及是否同意申请人 训机构意见： 的申请。无从业单位的无须填写) 机构印章： 年 月 日 单位印章及主要负责人签字：年请选择证书送达方式(请在○上打“√”):

月

日

○自取

○邮寄(到付) 邮寄地址： 收件人：

邮政编码： 联系方式(必填):第 1 页

备注：本表格一式2份、培训机构一份、考核单位1份。培训机构盖章(核对复印件与原件相符)

广东省特种作业操作证复审申请表

填表时间： 年 月 日

第 1 页。培训机构盖章(核对复印件与原件相符)

体 学

检 历

表 证

粘 粘

贴 贴

处 处

身份证复印件(正面)粘贴处

身份证复印件(反面)粘贴处

照片 冲洗版(彩色白底免 冠2寸照片)

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