出生登记入户申请表

夫妻 情况 夫 妻

姓

名

工作单位 民族

居民身价证号码

户口所在地

公 安

随父或随母入户 入户详细住址被 申 请 登 记 入 户 小 孩 情 况 称谓

母( 父(

) )

分

承办 人意 见签名： 年 月 日

联系电话局

户口性质意

姓名

性别 出生日期 出生地

民族 第 第 第 第 第

胎数 胎 胎 胎 胎市 见

户政 中队 意见 签名(盖公章): 年 月 日

承办 人意 见

胎、 签名： 户 政 科(中 队)意 见 签名： 年 月 日 年 月 日 县

超期原因监护人签名： 年 月 日 上述所填写的内容及提交的证明材料真实合法。如提供假情况、假证

公 安 局

申请人声明

明材料，本人愿意承担由此带来的一切法律责任。

监护人签名：

年

月

日

意 见 领导 意见

派 出 所 意 见

辖区 民警 调查 意见

民警签名：

年

月

日

签名(盖公章):

年

月

日

领导 意见签名(盖章): 年 月 日

说 明

1、此表必须用墨水笔或签字笔填写，且字体要端正，不得涂改； 2、入户小孩的姓名、性别、出生日期须按《出生医学证明》填写，不得 弄虚作假； 3、申请人交表时，须附上申请报告和有关证明材料，有关证明材料必须 真实，不得伪造证件、证明。

出生登记入户申请表

小 孩 姓 名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 监 护 人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 申请入户地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 填 表 日 期： 年 月 日 受 理 单 位： 公安局 分局 派出所 受 理 日 期： 年 月 日 受 理 号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿