4急腹症的鉴别诊断与处理-朱华栋

急诊-急腹症,急诊医师协会培训课件,国内知名专家授课

急腹症的鉴别诊断与处理

北京协和医院急诊科

朱华栋

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主要内容 急诊腹痛的流行病学特点 腹痛的病理生理学基础

急性腹痛的定位、定性和定因诊断思路 致命性腹痛有哪些？

急诊处置原则

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“腹痛隔肚皮、难解其中迷” 腹痛是非常常见的急诊主诉，但诊断也很有挑战 ； 腹痛的性质和程度很难界定，感觉因人而异； 腹痛的部位和程度会随着疾病的发展而变化； 看上去还可以的病人也可能危及生命；疼痛很剧 烈的病人反而平稳；

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急诊腹痛的流行病学特点 腹痛症状约占来诊患者的10%,其中相当一部分病 人在完成病史、查体和实验室检查后仍诊断困难 ； 老年人、免疫功能低下、育龄期妇女和孕妇的腹 痛更应提高警惕； 老年人更容易发生危及生命的腹痛，包括憩室炎 、主动脉瘤破裂、肠系膜血栓等； 免疫功能低下病人，症状不典型、实验室检查缺 乏特异性、需要考虑的病原更多等； 育龄期妇女和孕妇，警惕宫外孕所致腹痛、盆腔 脏器、增大的子宫带来的问题。4

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主要内容 急诊腹痛的流行病学特点 腹痛的病理生理学基础 急性腹痛的定位、定性和定因诊断思路 致命性腹痛有哪些？ 急诊处置原则

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腹痛病理生理学机制传导神经纤 维 神经末 梢分布 传导 速度 对刺激 反应 疼痛性 质 定位性识 别能力 躯体感觉神 经纤维 内脏神经纤 维 与病变器官 为同一脊髓 节段的神经 纤维

躯体痛

致密稀疏零 散

快

敏感

剧痛

准确定位模糊， 范围较弥 散

内脏痛

慢

不敏感

钝痛

牵涉痛

过敏性 疼痛

固定在特 定区域

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内脏痛(机械刺激和化学刺激)

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牵涉痛

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主要内容 急诊腹痛的流行病学特点 腹痛的病理生理学基础

急性腹痛的定位、定性和定因诊断思路 致命性腹痛有哪些？

急诊处置原则

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急性腹痛患者的诊断思路 定位——根据腹痛部位及腹痛形成机制确定可 能的受累脏器； 定性——根据腹痛的性质和伴随症状确定腹痛 的类型； 定因——在定位和定性的基础上结合实验室检 查确定腹痛的病因

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腹部分区(九分法)

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腹痛部位所对应的疾病腹痛部位 腹 内 病 变 腹外 病 变右下肺及胸膜炎症、右肾 结石或肾盂炎 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性

右上 肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等 上 腹 部 中上 阑尾炎早期、裂孔疝等 左上 脾梗死、左膈下脓肿等 脐 周 右 下 下 腹 部 下 腹 左 下

胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、 心绞痛、心肌梗死、糖尿 病、酸中毒 左下肺及胸膜炎症、左肾

结石或肾盂炎、心绞痛

急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、

小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、 各种药物或毒素引起的腹 回肠憩室炎、慢性腹膜炎等 痛 阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋 巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎 症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结 肠穿孔、结肠癌等 右输尿管结石 尿潴留、膀胱炎、急性前 列腺炎等 左输尿管结石14

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急性腹痛的诊断——定性病变性质分类

炎性性腹痛

穿孔性腹痛梗阻性腹痛 出血性腹痛

损伤性腹痛缺血性腹痛 全身型疾病及功能紊乱所 致急性腹痛15

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炎症性急性腹痛腹痛 + 腹膜刺激征 + 发热

腹穿可抽出炎性渗出物。 腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张。