肝移植术后管理

肝移植术后长期管理AASLD和AST 2012实践指南解放军302医院 肝移植中心.内科

成人移植术后长期管理 AASLD和AST 2012实践指南背景：1985到2011年，美国约100000人接受肝移植 (LT ),30000例目前存活至少5年，16000例存活10 年以上。 目的：协助成人LT受者的管理，识别影响他们健康的 因素并提出建议，指南侧重于移植术后90天以后的管 理。 方案：降低心血管的风险，抑制或根治特定感染，提 高对肿瘤的监测，预防或治疗复发性肝脏疾病。

移植前疾病

移植后疾病谱早期(0-6月)

PNF,HAT,超急排 胆漏、出血、PVT 肾衰、急排、感染

移植随访中心移植外科医生 移植肝脏病专家

远期(6月以后) 排斥反应 胆道并发症 免疫抑制剂相关疾病： 代谢综合征、感染、 肾功不全 原发病复发：肝炎、 肝癌 新发肿瘤

肝炎肝硬化 肝衰竭 乙型、丙型、自身免疫等 肝癌

成人移植术后长期管理 AASLD和AST 2012实践指南推荐意见1-5 一般监测 推荐意见6-9排斥反应 推荐意见10-22移植术后的健康注意事项 推荐意见22-26骨健康 指南推荐意见 推荐意见27-30肾脏疾病 93条 推荐意见31-40代谢综合征 推荐意见41-45肿瘤学 推荐意见46-50生殖健康 推荐意见51-74感染病和免疫接种 推荐意见74-92病毒性肝炎和其他肝病的复发 推荐意见93切口疝

1-5一般监测肝功、MRI、CT、ERCP和B超、肝组织学检查。胆汁 瘤及胆道铸型综合征、肝动脉血栓形成或狭窄的监 测和处理。

ERCP或MRCP有助于胆道并发症的诊断。可采用局部扩张和 植入支架治疗胆道并发症。

6-9排斥反应没有标准的免疫抑制 方案，至少每6个月 进行评估。排斥反应只有在肝脏 组织学依据基础上可 以确诊； 开始治疗前应取活检 样本并根据Banff标准 分级。 停用免疫抑制只在有选择的受者 和密切监测下进行。

免疫抑制剂的调整CsA(环孢霉素) FK506(他克莫司) MMF(吗替麦考酚酯) RPM(西罗莫司) Pred(泼尼松龙) 其它： OKT3 ATG FTY720 IL-2 CD25 三联用药：FK506/CsA+MMF+Pred 二联用药：FK506/CsA+Pred,FK506/CsA+MMF,FK506/CsA+RPM。 一般移植术后3-6个月联合，6-12月后可单剂，如FK506/CsA/RPM。

免疫抑制剂的调整常见免疫抑制剂药物浓度监测治疗窗 CsA(ng/ml) RPM(ng/ml) C0 C2 0-3个月 8-13 250-300 1100-900 9-14 3-6个月 7-10 200-250 1000-8000 8-10 6-12个月 6-8 200± 800-600 6-9 12-24个月 5± 150-200 600-500 5-6 >24个月 3-5 100± 400± 3-5 注：C0为服药前15min内抽血，C2为服药后2小时±15min抽血。 FK506(ng/ml)

免疫抑制剂——双刃剑副反应糖皮质激素：感染、消化性溃 疡、骨质疏松、满月脸、 多毛症、高血糖 环孢素CSA:肾毒性、高血压 、神经毒性、高钾

血症、 震颤、多毛症、牙龈增生 权衡 症、感染、高胆固醇血症 依从 、低镁血症 他克莫司FK506:神经毒性、 沟通 肾毒性、高钾血症、高血 糖、头痛、腹痛腹泻 吗替麦考酚酯MMF:腹泻、粒 细胞减少、尿道感染、呼 吸道感染、腹痛、水肿、 发热、贫血

药物相互作用可以提高CSA/FK506浓度的药 物：红霉素 氟康唑、酮 康唑、地尔硫卓、维拉帕 米、尼卡地平、胃复安 降低浓度的药物：利福平、苯 巴比妥、苯妥英钠、卡马 西平 协同肾毒性：氨基糖甙类、万 古霉素、两性霉素、复方 新诺明、雷尼替丁、西咪 替丁、酮康唑 提高MMF浓度的药物：阿昔洛 韦 降低肠道吸收：消胆胺、氢氧 化铝

10-22移植术后的健康注意事项经常洗手 避免不必要的暴露 避开人群、高危地区的工作 避免使用从湖泊和河流来源的水 避免未经巴氏消毒的牛奶产品、原料 食用煮熟的鸡蛋、肉类 避免高危宠物 旅行评估、预防蚊虫、户外爱好相关的评估 防晒并定期检查皮肤 戒烟、避孕和妊娠风险咨询。10

22-26骨健康，27-30肾脏疾病筛查BMD,确诊骨质疏松者评估钙的摄入量和25-羟基维生素D水 平，性腺和甲状腺功能，完整的用药史，胸腰椎X线。 定期负重锻炼和补充钙和维生素D。 近期骨折的LT受者应考虑双膦酸盐治疗。

使用评估方程来评估肾小球滤过率，发现慢性肾脏疾病(CKD)。 至少每年一次采用随机尿蛋白质/肌酐浓度比监测尿蛋白定量 LT受者发生CKD,应减少或完全停用CNI相关的免疫抑制剂，必要 时考虑肾移植。

31-40代谢综合征代谢综合征指与胰岛素抵抗相关、患者糖尿病和心血管 疾病发生风险增加的症候群。发生率为45%-58%。 代谢综合征 以下5项中存在任意3项： 腹部肥胖，定义：腰围：男性>102cm;女性>80cm 血甘油三酯>1.7mmol/L或因甘油三酯增高接受药物治疗 血高密度脂蛋白胆固醇含量: 男性<1mmol/L;女性 <1.3mmol/L或因高密度脂蛋白胆固醇降低接受药物治疗。 血压>135/85mmHg或因高血压接受药物治疗 空腹血糖>5.6mmol/L或因血糖增高接受药物治疗

31-40代谢综合征糖尿病： 肝移植后糖尿病的治疗目标是糖化血红蛋白<7%,治疗： 胰岛素，二甲双胍或磺脲类药物用于肾功能正常者，格列吡嗪和格 列美脲用于肾功受损。血糖控制不佳的可以考虑将他克莫司转换为 环孢素。 高血压：目标血压为130/80 mmHg,血管紧张素转换酶抑制剂、血 管紧张素受体拮抗剂、直接肾素抑制剂应作为一线降压药物治疗患 有糖尿病、CKD,和/或明显蛋白尿的LT受者。 高脂血症：升高的低密度脂蛋白胆固醇水平大于100 mg/dL需治疗。 他汀类药物，或加用衣折麦布。甘油三酯血症首先用ω-3脂肪酸治

疗，加用吉非罗齐或非诺贝特，警惕他汀类药物和CNIs联合使用副 作用。 肥胖(体重指数大于30 kg/m2):所有的LT患者需要持续的饮食 咨询来避免肥胖，可以考虑减肥手术。

41-45肿瘤学皮肤科医生评估皮肤损害。 PSC和炎症性肠病每年行结肠镜活检筛查结肠癌，中重 度不典型增生应考虑切除术。 每6至12个月进行腹部影像学检查监测肝癌。HCC肝移植 患者应考虑西罗莫司的免疫抑制方案。如有复发，孤立 病灶通常选择切除或消融的治疗方案。

46-50生殖健康LT受者妊娠应由移植医师同高危产科医生协调管理。 妊娠应推迟到LT 1年后，并应在移植肝功能稳定的基 础上，采用免疫抑制维持和药物并发症控制良好，如高 血压和糖尿病。 妊娠的理想免疫抑制剂是他克莫司单药治疗，在整个 妊娠期应维持在治疗水平；如果必要，环孢素、硫唑嘌 呤和强的松也可以使用。 移植肝功能和CNI血清水平监测到分娩。

51-74传染病和免疫接种病毒：CMV,EBV 细菌：TB 真菌 杰氏肺囊虫 评估LT后感染应考虑免疫抑制剂强度及使用时长、环 境和供体的暴露风险、受者无症状和潜在感染的病史、和 预防性抗菌药的利用及免疫接种。 加入新的抗菌药物治疗时注意潜在的药物相互作用。移植受者接受以下的疫苗可能是安全的：脑膜炎球菌疫苗、灭活伤 寒疫苗(肌注伤寒疫苗)、日本脑炎疫苗与霍乱弧菌疫苗； 移植受者应避免接种活病毒疫苗如水痘病毒、带状疱疹。 推荐：流感疫苗(每年)、肺炎球菌、白喉/破伤风/百日咳、甲型 肝炎病毒、HBV、人乳头瘤病毒。