个案查房文档 (2)(1)

2013年11月个案查房

1.一般资料：患者徐北银，女，24岁，灌南人，初中，因“G2 P1孕32 W LOA|R O A 待产，疤痕子宫，双胎妊娠，妊娠期肝内胆汁淤积症？先兆早产”入院。 2.主诉：停经32周，不规则下腹痛3小时。

3.现病史：患者停经32周， 不规则下腹痛3小时，无阴道流血流液入院，患者平素月经5/30天，末次月经2013-04-11，预产期2014-01-18,停经40天出现恶心等早孕反应，停经50天发现双胎妊娠，停经5月自觉胎动，两月前无明显诱因出现腹部皮肤瘙痒，5天前在当地医院检查甘胆酸：7.48ug /ml ，未予治疗，今晨01：30左右无明显诱因出现不规则腹痛，遂至当地医院就诊，考虑先兆早产，建议转入我院住院。孕期患者无头痛头晕，无心慌胸闷，无咳嗽发热，孕期无有毒有害物质接触史，无黄疸。孕期有皮肤瘙痒史，无腹痛及阴道流血。 4.既往史：平素体质良好。否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病史。否认“高血压、糖尿病、胃溃疡”病史。否认药物及食物过敏史。2011年在灌南县新区医院剖宫产。按国家计划免疫预防接种。否认输血史。

5.个人史：出生居住本地，无外地久居史，无疫地疫水接触史，无烟酒毒麻药等不良嗜好。 6，家族史：无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友病等遗传性疾病，家族中无类似患者。

护理查体

T 36.5°C , P 90次/分， R 18 次/分，BP 119/85 mmHg，身高161cm,体重72kg

发育正常，营养良好，面容平静，神态清晰，查体合作，全身粘膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻中隔无偏曲，口唇红润无紫绀，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大，颈无强直，气管居中，甲状腺无肿大。胸阔对称无畸形，呼吸平稳，乳房发育好，乳头凸着色，心率 90次/分 ，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，无干湿性罗音。妊娠腹，腹壁无浮肿，肝脾肋下未及，妊娠腹，下腹部见一陈旧性竖手术疤痕，长约10cm，四肢活动自如无畸形，水肿++，生理反射正常存在，病理反射未引出。外阴已婚氏，发育无畸形，肛门无痔核。 专科检查

宫高31cm，腹围 107cm ，估计胎儿大小 1500/1800克 ，胎方位LOA/ROA，胎心 140/150次/分 ，先露 、头未入盆，胎膜未破，宫口未开，骨盆测量，髂前上棘间径 24cm ，髂嵴间径 28cm，骶 耻外径 20cm ，坐骨节结间径 9cm。 辅助检查

彩超（本院2013-11-23）双胎，胎儿1：头位，偏右侧，双顶径80mm，股骨长58mm，胎心156次/分，胎盘功能二级，羊水指数56mm，胎儿颈部未见U型压迹;胎儿2：头位，偏左侧，双顶径80mm，股骨长57mm，胎心147次/分，胎盘功能二级，羊水指数60,胎儿颈部未见U型压迹。

主要治疗方案：胎心监护、吸氧、予保胎、促胎肺成熟、抑制宫缩、纠正贫血等治疗。 治疗经过：患者入院后给予相关检查，监测体温、脉搏、呼吸、血压，抑制宫缩、促胎肺成熟、纠正贫血、降胆酸等治疗。2013-11-23入院后查血常规显示：嗜酸性粒细胞绝对值0.04×10°/L,血红蛋白71g/L，红细胞压积23%，考虑妊娠合并贫血，有明确输血液制品适应症。输注红细胞悬浮液3U，输血过程顺利，未发生输血不良反应。

2013-11-24患者偶有头晕腹胀，无心慌胸闷。查体：贫血貌，双下肢浮肿++，复查血常规 ,血红蛋白80g/L，继续口服纠正贫血药物。嘱加强营养，自数胎动，余治疗同前。

2013-11-25患者自诉夜间胸闷。查体：腹软，无宫缩。完善相关检查，继续支持、补铁等治疗。2013-11-26静滴硫酸镁无效，宫缩无缓解，孕妇及家属要求手术终止妊娠。于09：40在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见子宫下段菲薄，出血300Ml，输液1000mL，

因妊娠合并贫血，术中输血浆325mL，红细胞3单位，血压平稳，术后返回病房。患者神志清楚，刀口敷料包扎好，无渗血渗液，血压，尿管畅，给予抗炎、止血、补液、支持等治疗，术后予两联抗生素加强抗感染治疗，小婴因早产请儿科会诊后转科。2013-11-27患者术后第一天，诉伤口疼，未肛门排气。查体：T 37.4°C , BP 136/85 mmHg，泌乳少，腹软，伤口无渗出，保留尿管畅，尿色清，阴道流血量少，嘱翻身活动以促肠蠕动，继续抗炎治疗。2013-11-28产妇术后第2天，肛门已排气，牲口疼痛减轻。查体：T36.9°，BP131/82mmHg,泌乳畅，伤口干燥，宫底脐下一指，保留尿管畅，尿色清。停导尿，小便自解。 2013-12-02产妇术后第6天，无不适主诉，精神食纳好，查体：体温正常，泌乳畅，腹部切口无渗液、红肿，恶露少，色红，无异味。产妇及家属拒绝留院观察，要求出院并签字。 主要护理诊断：

术前：1，焦虑——与担心胎儿安全有关；

2，有皮肤完整性受损的危险——与瘙痒抓伤有关； 3，有中毒的危险——与应用硫酸镁有关；

4，潜在并发症 胎膜早破、早产、胎儿窘迫、胎儿生长受限、产后出血； 5，营养失调：低于机体需要量;

6,睡眠形态紊乱 与瘙痒症状以夜间加重有关。 术后：1，自理缺陷 :与术后制动及伤口疼痛有关； 2，潜在并发症：出血；

3，引流不畅的可能——与留置尿管有关；

4，潜在并发症：尿路感染——与留置尿管有关； 5，有皮肤完整性受损的危险。 ,6，营养失调：低于机体需要量,；

7，有母乳喂养无效的可能——与母婴分离有关。 护理计划单

2013-11-23

有皮肤完整性受损的危险——与瘙痒抓伤有关

家属最大限度配合病人的治疗护理工作。

护理目标：患者皮肤完整，无破损。 护理措施：

1，提供相关知识：ICP孕妇因胆道分泌功能减退，胆红素升高，刺激皮肤而引起全身皮肤瘙痒。2，应做好卫生宣教，保持床褥清洁干燥，勤换内衣裤，剪指甲，可用清水擦洗，忌用碱性肥皂水或热水烫洗皮肤，告知患者不可用手抓挠，防止抓破皮肤。皮肤瘙痒用炉甘石洗剂涂擦。3,介绍帮助入睡、分散注意力方法：如听音乐、讲笑话等。 4，观察瘙痒的发生发展过程，有无其他继发症状。发现孕妇黄疸加深应及时报告医生。 5，瘙痒剧烈者：遵医嘱应用外用药（炉甘石洗剂）；以及改善胆汁淤积的药物：腺苷蛋胺酸1000 mg+5%葡萄糖注射液500 ml静脉点滴，1次/日。口服熊去氧胆酸，每次250 mg，1次/ 日。用药过程注意观察病情变化，有无明显副作用。

2013-11-25 患者皮肤完整，无破损。

护理目标：患者诉无不适， 无硫酸镁中毒。

护理措施：

1，严格掌握并控制硫酸镁 静滴的速度，（5%葡萄糖

郑菊/朱自荣

201311-23

有中毒的 危险—— 与应用硫 酸镁有关

500mL+ 硫 酸 镁 15g , 维 持 2013-11-26 10~12 小时。 ) 患者诉无不适，无 2,用药前和用药过程中严 硫酸镁中毒。 密监测，观察病情变化，定 时观察孕妇呼吸次数，观察 排尿量，Mg2+浓度，心率、 膝反射等情况。如出现膝腱 反射明显减弱或消失，或呼 吸次数每分钟少于 16 次， 每小时尿量少于 25ml 或 24 小时少于 600ml,应立即停 药并汇报医生，及时抢救。 3,用药前备好解毒的钙剂 (10%葡萄糖酸钙 10ml) , 出现硫酸镁中毒，立即静脉 注射解救。 4,嘱家属不要随意调节滴 速。

郑菊/ 朱自荣

护理目标：母婴平安度过妊 娠期、分娩期。 护理措施： 1,一般护理， 适当休息，取左侧

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