胁痛中医诊疗方案2013

峨眉山市中医医院外科

胁痛（胆囊结石）诊疗方案

（2013年版）

总结：我院外科自2010年以来对胁痛制订了常规治疗方案以来，按方案指导胆囊结石的中医诊疗工作，要求本科医生在临床医疗中根据不同的病情，不同的证型辩证施治，全程按方案实施，取得了非常好的中医临床效果。通过2年的实施，取得了不少成绩和经验，也积累了一些教训，本并在实施过程中不断讨论，以尽量完善方案。现就采用辨证施治配合西医手术疗法等治疗方法对98例胆囊结石胁痛的病人进行临床观察，效果满意。现总结分析如下：

分析：中医认为胁痛是由于机体痰湿内显，郁久化热，积于肝胆，肝主胆汁分泌，主疏泻。胆汁蒸灼为砂石，肝失紊达，故见腹痛。综观舌脉症，本病病位在肝胆，属砂石积聚之候。我们对2012年我科胆囊结石的102个病例，围手术期根据不同症候，治疗以清热利湿，理气通腑、疏肝清热，通下利胆、疏肝和胃，利胆排石。我们采用这些方法对胁痛胆囊结石进行辨证论治，效果满意。术后配合中医药治疗，可减少因泥沙样结石排入胆总管所致继发胆总管结石。下一步在治疗此类病人尤其是合并急性胆囊炎时需要寻求新的辨证方法。

评估：我们采用中医临床观察方法对2012年102列进行观察，总有效率100%，其中治愈95例，占93.2%，好转7例，占6.8%.从中可以看出，胆囊结石围手术期采用中医辨证施治疗效满意，临床效果客观。为了进一步提高中医治疗胆囊结石的疗效，我们对诊疗方案进行了优化，制定了2013年的胆囊结石的中医诊疗方案。

一、 诊断

1.中医诊断：胁痛。

2.西医诊断：胆囊结石。

（一） 疾病诊断

参照中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制定的《胆石症的中西医结合诊疗方案》

1.进食油腻食物或劳累时发病；

2.首发或反复右上腹、肩背部胀痛；右上腹绞痛；

3.伴有恶心、呕吐，发热，腹胀；

4.查体：急性发作时有右上腹压痛，墨菲氏症阳性；

5.B超发现胆囊结石。

（二）症候诊断

（1）肝胆气滞证：

（主症）上腹或胸胁胀痛，甚者绞痛，牵引肩背，嗳气吞酸，食纳减退，或恶心、呕吐、大便秘结。舌淡、苔白或微黄，脉弦或弦紧。

（2）肝胆蕴热证

症候：胁腹隐痛，闷痛或闯痛，并可牵引肩背，口苦咽干，食少腹胀，大便干结，无热或低热，无黄疸，舌红，苔薄白或微黄，脉平或弦紧。

（3）肝胆湿热证

症候：胁腹疼痛如挚，如绞，拒按，或可触及包块；发热或寒热往来，口苦咽干，恶心呕吐，不思饮食。舌红苔黄腻，脉弦滑或滑数。

二、治疗方案：围手术期进行中医辩证，使用中药或中成药治疗。以清热利胆，泻下通腑为主。

（一）中药辩证治疗：

（1）肝胆气滞证：

（主症）上腹或胸胁胀痛，甚者绞痛，牵引肩背，嗳气吞酸，食纳减退，或恶心、呕吐、大便秘结。舌淡、苔白或微黄，脉弦或弦紧。

（治法）疏肝和胃，利胆排石。

（方药）柴胡12g， 枳壳9g， 木香9g， 川楝子6g，黄芩12g，金钱草30g，鸡内金12g， 清半夏9g， 白术12g， 茯苓18g， 生大黄9g。

（2）肝胆蕴热证

症候：胁腹隐痛，闷痛或闯痛，并可牵引肩背，口苦咽干，食少腹胀，大便干结，无热或低热，无黄疸，舌红，苔薄白或微黄，脉平或弦紧。

治法：疏肝清热，通下利胆。

方药：大柴胡汤合金铃子散：

金铃子9g，延胡索9g，柴胡12g， 黄芩9g， 芍药9g，半夏9g，生姜15g，枳实9g，大枣12g，大黄6g。

（3）肝胆湿热证

症候：胁腹疼痛如挚，如绞，拒按，或可触及包块；发热或寒热往来，口苦咽干，恶心呕吐，不思饮食。舌红苔黄腻，脉弦滑或滑数。

治法：清热利湿，理气通腑。

方药：大柴胡汤合茵陈篙汤：茵陈篙15g，栀子10g，生大黄8g，柴胡12g， 黄芩9g， 芍药9g，半夏9g，生姜15g，枳实9g，大枣12g，大黄6g。

术后第二天开始服药，一日一剂，煎服，分两次服。14日为一

个疗程，共治疗2个疗程。

（二） 中成药：

消炎利胆片：6片，每日3次。适合症状较轻微或无症状型的患者长期服用。

三、疗效评估:

目前中医中药对泥沙样结石有明显的排除功效，术后配合中医药治疗，可减少因泥沙样结石排入胆总管所致继发胆总管结石。手术治疗直径一般在0.3cm以上的胆囊结石效果明显优于中医药排石，特别是微创手术的开展及应用以来伤口愈合快且遗留瘢痕少，易恢复

1.痊愈：腹痛消失，进食无特殊不适，查体腹部无压痛。

2.好转：术后偶有右上腹隐痛不适，进食后钝痛。

3.无效：临床症状、体征不缓解或加重，实验室检查无改善，或继发胆总管结石。

四、难点分析：中医治疗胆囊炎、胆结石具有独特疗效，大量的临床研究机实验室研究表明，与单纯西药对比，手术前后中医药及中医系结合在改善患者症状，提高生活质量方面有明显优势，但仍存在以下问题：

1.分型标准及中医诊断不准确，缺乏统一标准；

2.胆囊结石嵌顿伴急性胆囊炎，中西医药物结合治疗效果差，病情进展快，往往需急诊手术治疗。

五、解决思路及措施：

加强胆囊炎、胆结石的相关中医基础理论研究，尤其是中医病机的分析，根据发病特点结合临床实际，使中医诊断及辩证分型更精确；加强中药配伍的研究，尤其是本院制剂的分析，使之更切合临床。对胆囊结石嵌顿伴急性胆囊炎，明确结石嵌顿则行急诊手术。