医保参保人员登记表

福州市基本医疗保险参保人员登记表用人单位全称： 身份证号码 姓 民 名 族 年 月 户口性质 性 别 □城镇 □农村 □男 年 □女 一寸彩色照片 出 生 日 期 日 参加工作时间 职 务 年 月 月 顺序号： 档案号：

□ 在 职 人 员 人员分类

□退休(退职)人员 批准退休时间 联系电话 联系地址 起止时间 个人工作简历 邮政编码

工作单位名称

月工资或养老金 (退休金)

元 女职工婚育情况

□ 已婚 □ 已生育

□ 未婚 □ 未生育(已在外统筹区参保人员填 写；若未参保填写无)

异地医保经办机构名称(含省医保)

以上情况本人如实填报

已审核，以上填报内容真实

医保中心审核意见

参保人签章： 年 月 日

(用人单位盖章) 年 月 日 年 月 日

备注： 备注：1、本表一式二份 一式二份由医保中心归档，个人参保信息关系个人医保待遇，请如实填写。 一式二份 2、身份证复印件请用A4纸附后，身份证号码须为18位。 请用A 请用 3、跨统筹区转移须知：1)跨统筹区转移人员，申报时须填写《基本医疗保险关系转移接 续申请表》;省内转移人员转移前后缴费中断的，须在转入地补缴中断期间的医保费用， 期间发生的医疗费用统筹基金不予支付；中断缴费超过三个月的，在转入地办理续保之日 起六个月内不享受统筹基金支付待遇；省外转移人员按新参保登记。2)跨统筹区转移人员 办理退休时，在本统筹区实际缴费年限须满10年。 3)正式参保后不再办理跨统筹区异地 医保关系转入。 福州市医疗保险管理中心 网址：http://doc.guandang.net 联系电话：968906

福州市基本医疗保险参保人员登记表

用人单位全称：顺序号：档案号：

备注：

1、本表一式二份由医保中心归档，个人参保信息关系个人医保待遇，请如实填写。2、身份证复印件请用A4纸附后，身份证号码须为18位。

3、跨统筹区转移须知：1）跨统筹区转移人员，申报时须填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》；省内转移人员转移前后缴费中断的，须在转入地补缴中断期间的医保费用，期间发生的医疗费用统筹基金不予支付；中断缴费超过三个月的，在转入地办理续保之日起六个月内不享受统筹基金支付待遇；省外转移人员按新参保登记。2）跨统筹区转移人员办理退休时，在本统筹区实际缴费年限须满10年。 3）正式参保后不再办理跨统筹区异地医保关系转入。

福州市医疗保险管理中心 网址：http://doc.guandang.net 联系电话：968906