脊柱胸腰段骨折处理

脊柱胸腰段骨折处理 脊柱胸腰段骨折（T10-L2）是脊柱外科最为常见的外伤类型，在该节段，脊柱由运动度较小的胸段移行为运动幅度较大的腰段，容易出现应力集中，从而导致骨折发生。据报道，北美每年约有 16 万例患者发生胸腰段脊柱骨折。胸腰段骨折的并发症包括截瘫，疼痛，畸形及功能障碍。

通常胸腰段脊柱骨折由巨大暴力引起，大部分是车祸伤，骨折常不稳定，因损伤暴力较大，这一类型的骨折往往合并有其他多个脏器的损伤 [6-8]。尽管到目前为止，治疗脊柱骨折的器械和策略一直在改进，但其治疗的最终目标并没有改变，即在稳定骨折的基础上保护或者促进脊髓神经功能的恢复，预防脊柱畸形发生，最大限度的改善临床功能预后。

脊柱的解剖及生物力学特征

胸腰段脊柱头端 10 个椎体有肋骨和胸骨形成一个密闭空腔，具有相对的稳定性，活动度较差；而尾端腰椎椎体较少，但更具活动度，因此大部分退行性病变均发生于此处；中间移行段（T10-L2）作为链接部位，承受脊柱由上向下传递的应力，在外界暴力作用下此处容易出现结构破坏。

脊椎椎管内的脊髓结构在 L1-L2 水平即终止，椎管内有较多的神经根结构，因此，在此段脊柱骨折临床上可出现各种功能损伤的表现。而高于 L1 水平的脊柱骨折可出现脊髓截瘫表现。

评估和检查

一项研究调查显示，在急诊创伤中心就诊的患者中约 4.4% 存在脊柱创伤，因有些创伤救治中心急诊就诊的患者存在多脏器的损伤，对脊柱损伤可能会存在漏诊。

在早期对怀疑脊髓损伤患者进行评估时需注意结合患者的病史，并检查是否存在腰背部疼痛，肢端感觉麻木，肌力减弱等情况，此时应用 ASIA 评分体系可以帮助临床医生准确的记录患者一般情况，并作为后期脊柱损伤是否进展的依据。若患者神经功能或者体检结果不能确定损伤节段，则可考虑行 MRI 检查。可通过检查患者的球海绵体反射来判断脊髓休克或者圆锥损伤。

若患者神经功能稳定，可以通过整体旋转法对患者进行脊柱体检；若患者存在神经功能缺损，则在检查需获得患者的 X 片，有条件的医学中心可以行 CT 检查以明确患者脊柱骨折的部位，类型等。约 25% 的患者会合并其他部位的椎体骨折，如颈椎等，在检查时需要特别注意。

影像学

常规 X 片，或者 CT 等可以显示大部分损伤，稳定的脊柱骨折如压缩性骨折，或者轻度的爆裂性骨折通常不需要其他检查进一步评估。但是需要注意的一点是 CT 或 X 片检查容易漏诊严重的软组织和韧带损伤。

MRI 及 CT 均可为损伤的脊柱节段提供较为详细的信息。若患者检查无明显禁忌，则首先 MRI，其可以评估神经，韧带，椎管内及椎间盘结构损伤情况。尽管近些年 CT 检查已经

逐渐被 MR 检查所取代，但在某些情况下，如患者有 MRI 检查禁忌症，医疗中心不具备 MRI 设备仍可作为脊柱损伤评估的有效方法。

脊髓损伤的药物治疗

对脊髓损伤患者，目前文献报道支持大剂量激素类治疗对患者的功能预后有一定帮助。激素治疗急性脊髓损伤的作用机制被认为和抗炎及抗自由基相关。

甲强龙可以改善单轴突神经细胞存活，并减少脊髓内出血。对急性脊髓损伤 3 小时内的患者，首剂甲强龙 30mg/kg 静脉滴注，1 小时完成，后 23 小时内按 5.4mg/kg/H 微泵静脉推注维持；若脊髓损伤在 3-8 小时之内，首剂量及维持剂量相同，维持时间延长为 47 小时。

但是脊髓损伤患者应用激素治疗在学界目前存在较大争议。大剂量应用甲强龙容易出现较多并发症，如呼吸道感染；此外，有学者对上述研究的研究方法学提出了质疑。近些年有动物研究提示动物脊髓损伤模型应用甲强龙后并不能有效改善神经功能预后。

Ito 等在一项前瞻性队列研究中发现，脊髓损伤患者应用或不应用甲强龙并不会显著改变患者的临床功能预后，但应用甲强龙组有 68% 的患者出现了肺部感染，而在未应用甲强龙组患者感染比例仅为 44%。加拿大医生 Hurlbert 等完成的一项调查显示，在过去的数年，临床上使用甲强龙大剂量冲击治疗急性脊髓损伤的临床医生已经越来越少。

脊柱损伤分类系统

在过去的 75 年间脊柱外科学者们提出了各种类型的脊柱骨折分类系统（AOspine 在近期的 spine 杂志上又更新了最新的脊柱骨折分类方法，有兴趣的战友可以到骨科频道查看），每种分类系统均存在一定的局限性。

Denis 等在 Hodldsworth 等脊柱骨折二柱分类系统的基础上进一步提出脊柱三柱骨折分类方案，该分类方法特别强调了中柱对脊柱力学稳定性的作用。近些年影像系统检查的发展如 CT，MRI 等使得脊柱骨折的评估更加全面，由此对基于 X 片分类的 Denis 三柱方法提出了挑战。

1993 年，Magerl 等基于骨折的病理形态学标准提出了一个复杂的分类系统（表 1-3），将脊柱骨折按损伤类型和稳定性分为 A（椎体压缩性骨折，最为常见，66%），B（牵张分离），C（骨折脱位伴旋转）三型，同时在各个分类下按骨折形态进行亚组分型。尽管上述骨折分型方案提高临床医生随访的准确性，但其临床分型较为复杂，使得日常工作应用该分类系统效率降低。有研究报道认为 AO 脊柱分型临床的可靠性及可重复性较差 [31]。

表

1-3：脊柱骨折的 AO 分型

近些

近些年有学者提出了一个不同的观点，即除脊柱本身的骨性结构对脊柱稳定性有较大影响之外，其他脊柱附属结构，如椎间盘，脊柱椎体间韧带等均对脊柱稳定性有重要影响，将上述结构纳入脊柱分型系统有利于指导临床治疗的决策，并准确预测临床功能预后。

Vacarro 等提出了一个新的骨折分类系统，TLISS。TLISS 分型基于 3 个变量：椎体骨折损伤机制，患者神经功能状态，CT 或 MRI 上后方韧带复合体的完整性（表 4）。评分大于 4 分推荐手术；评分小于 4 分，推荐保守治疗；评分等于 4 分，治疗方案取决于临床医生的经验。

表 4：TLISS 评分

图引自 @znchick 战友相关贴子 (未经授权 ^_^)

TLISS 分类系统是脊柱骨折分型一个巨大进步。该分类系统在临床中应用较为简单，依从性和可重复性较好，在评估患者脊柱是否存在不稳定的同时可以知道临床治疗决策。Lenarz 等回顾性分析了 97 例使用 TLISS 分型评价治疗的胸腰椎骨折患者，发现 83% 的患者在脊柱骨折初期其治疗措施的实施和推荐治疗措施基本一致。

后期，Vacarro 等对 TLISS 分类系统进行了改进（TLICS），将椎体骨折损伤机制评分简化为更客观的椎体骨折形态，并对某些特殊情况进行了特别的规定使之临床实用性更好。

表 5：TLICS 评分

图引自 @znchick 战友相关贴子 (未经授权 ^_^)

Tsou 等也提出和 TLISS 相类似的分类系统，临床中也有应用。

骨折类型

压缩性骨折

压缩性骨折（AO A 型骨折）是最为常见的脊柱骨折类型（图 1）。这一类型的骨折是稳定性骨折，脊柱后方结构完整，但这类患者后期需要进一步随访是否存在持续塌陷。对创伤性脊柱骨折患者需要完整评估患者的脊柱情况。

图 1 87 岁女性，骨质疏松性骨折，多节段椎体压缩

爆裂性骨折

大部分爆裂性骨折（A3）发生在胸腰段链接部位，T12 及 L1 节段最常累及（图 2），是压缩性骨折后发生率第二高的骨折，每年美国约有 2 万 5 千人诊断脊柱爆裂性骨折。爆裂性骨折损伤机制和压缩性骨折类似，但其所遭受的暴力更大。这一类型的骨折通常可以累及前柱或后柱，但通常不一定破裂导致脊柱不稳定。

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