四川省住院病历质量评分标准(最新)

四川省住院病历质量评分标准(2011)项目 基本要求1 2 3 4 1.基本项目填写完整准确 2.门(急)诊诊断、出院诊断、医院感染名 称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手 术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中 英文对照 3.出院诊断确切、依据充分，主次排列有序 4.按照国际疾病分类标准进行正确分类 5.入院时情况、出院情况按要求填写 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 7.麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写 8.诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随 诊、随诊期限、按实际情况填写 9.医师签名体现三级医师负责制，应由各级 医师亲自签名 10.按照各省级卫生行政部门增加的首页项 目要求认真填写 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

扣分标准

病 案 首 页 10 分

6.药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIVAb、输血反应、输血品种逐项认真填写

四川省住院病历

29 30 31 32 33 34 35 1 1 主诉要突出病人主要症状+体征+持续时间， 2 概括准确、描述清楚 现病史必须与主诉相关、相符； 能反应本 次疾病 (1) 发病情况：起病时间、缓急、有无发病原因 和诱因 (2) 主要症状特点、发生的部位、性质、持续时 间、程度及病情变化的发展情况有差异，主 治医师应在入院记录中修正并签名 (3) 伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的 关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳 性症状 (4) 发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊 检查，诊断，治疗以及疗效 (5) 一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等 (6) 描述必须符合规范性语言要求。内容完整， 要求重点突出、层次分明、概念明确、运用 术语准确。 有鉴别诊断资料 3 既往史：包括与本病有关的各种过去病史 (含食物或药物过敏史，各种手术史，预防 接种史等)以及诊治情况，平时健康状况 4 个人史：与本病有关的出生、经历、职业、 生活习惯、嗜好、接触过敏史。 5 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、 配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录 初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次 22 23 24 25 21 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

入 院 记 录 20 分

记录20分

入 院 记 录 20 分

月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生 育等情况。妇产科专科病历应详细描述婚育 史及月经史。 6 家族史：与本病有关的遗传史。主要亲属成 员的健康状况 7 体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进 行记录；有专科或重点检查。特别对诊断有 关的阳性体征和阴性体征要有记录 8 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的 主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序 记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检 查，应当写明该机构名称及检查号 9 初步诊断是

指经治医师根据患者入院时情 况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为 多项时，应当主次分明。对待查病例应列出 可能性较大的诊断。 10 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾 病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记 录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记 录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续 时间；现病史中要求首先对本次住院前历次 有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本 次入院的现病史。(再次或多次入院记录评 分标准同入院记录) 11 入院诊断： (1) 主要诊断(病因) (2) 次要诊断(包括并发症) 12 表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏

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6 1 首次病程记录突出病例特点、拟诊讨论(诊 断依据及鉴别诊断)、诊疗计划 2 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程 的经常性、连续性记录。由经治医师书写， 也可以由实习医务人员或试用期医务人员书 写，但应有经治医师签名。书写日常病程记 录时，首先标明记录时间，另起一行记录具 体内容。对病危患者应当根据病情变化随时 书写病程记录，每天至少1次，记录时间应 当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录 一 次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天 记录一次病程记录。 3 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主 任医师以上专业技术任职资格的医师主持、 召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切 病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持 人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨 论意见及主持人小结意见等。 4 病程记录及时记录各种检查结果的分析处理 及诊治意见 5 重要治疗的名称、方法、疗效及反应，重要 医嘱的修改及其理由要有记录 6 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程 中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿 刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成 后即刻书写。内容包括操作名称、操作时 间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录 过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事 项及是否向患者说明，操作医师签名。 7 入院三天内应有上级医生意见，病程记录要 及时反映上级医师查房和会诊医师的意见， 包括对病情的分析，对诊断治疗及预后的具 31 32 26 27 28 29 30 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 11 10 7 8 9

病 程 记 录 25 分

1234567病

程记录25分

病 程 记 录 25 分

体意见),能反映三级医师查房意见 8 长期住院病人每月应写一次阶段小结 9 治疗用药或手术适应症选择合理 10 更改重要医嘱要记录原因 11 交班记录、接班记录、转入记录、转出记 录、会诊记录填写完整。交(接)班记录、转 科记

录可代替阶段小结 12 新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并 记录 13 有病人委托书的填写记录，凡特殊治疗和服 务的病人(如：输血、放疗、化疗、有创检 查、麻醉等)均有病人同意书记录 14 有抢救医嘱时应有抢救记录 15 自动出院者，应记录注明，并有病人委托人 或家属的签名 16 死亡病历有按时间记录的抢救经过记录(包 括何级医师在场参加抢救)及死亡讨论综合 意见 17 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师 向患者告知输血的相关情况，并由患者签署 是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同 意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科 别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成 份、输血前有关检查结果、输血风险及可能 产生的不良后果、患者签署意见并签名、医 师签名并填写日期。

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50 18 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时， 由经治医师或值班医师向患者家属告知病 情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患 者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病 情危重情况，患方签名、医师签名并填写日 期。一式两份，一份交患方保存，另一份归 51 52 53 54 55

病程记录25分

体意见），能反映三级医师查房意见

8长期住院病人每月应写一次阶段小结9治疗用药或手术适应症选择合理10更改重要医嘱要记录原因

11交班记录、接班记录、转入记录、转出记

录、会诊记录填写完整。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结

12新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并

记录

13有病人委托书的填写记录，凡特殊治疗和服

务的病人（如：输血、放疗、化疗、有创检查、麻醉等）均有病人同意书记录14有抢救医嘱时应有抢救记录

15自动出院者，应记录注明，并有病人委托人

或家属的签名

16死亡病历有按时间记录的抢救经过记录（包

括何级医师在场参加抢救）及死亡讨论综合意见

17输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师< …… 此处隐藏：9220字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……