ACS合并心衰及病例讨论(6.6)

ACS合并心力衰竭的治疗国家心血管病中心 中国医学科学院 阜外心血管病医院心力衰竭监护病房 韦丙奇 2013年6月

ACS合并急性心衰心肌梗死LVEF↓

STEMI

机械并发症 心脏扩大

新发生的急性心衰 慢性心衰 急性加重

NSTEMI UAP

室壁瘤

心肌缺血顿抑心肌 冬眠心肌

急性心肌梗死对心功能的影响英国896例住院急性心肌梗死患者的调查和8年随访结果58%STEMI,36%NSTEMI (6%心电图示宽QRS) 35%溶栓、1.2%PCI、1.7%CABG

18%住院期间因心衰死亡

+

63%心衰

45%存活出院但发生心衰 (29%住院期间心衰 16%随访期间心衰)Eur Heart J 2008; 29, 859–870

心肌梗死合并心衰的预后英国896例住院急性心肌梗死患者的调查和8年随访结果⑥任何时间均无心衰 ②住院时心衰，随访期间恢复 ④一过性心衰，随访期间恢复 ⑤住院时无心衰，随访期间发生心衰 ③一过性心衰，随访期间再发心衰 ①住院至随访期间持续心衰 8.2%的心衰患者进行了冠脉造影 左主干(12%),三支病变(47%) Eur Heart J 2008; 29, 859–870

ACS合并急性心衰的病理基础冠状动脉 狭窄或闭塞心肌梗死 缺血损伤

心力衰竭左室重构 压力或容量 负荷增加

心肌顿抑 冬眠心肌

冠脉内血栓 冠脉痉挛 冠脉灌注减少

ACS合并急性心衰的临床类型轻度急性左心衰ACS合并 急性心衰 急性肺水肿 急性右心衰 心源性休克

ACS合并急性心衰(一)——急性肺水肿严重呼吸困难、端坐呼吸、 喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，

呼吸频率可达30~50次/min;频 繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样 血痰；听诊心率快，心尖部常可 闻及奔马律；两肺满布湿啰音和 哮鸣音。合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭

ACS合并急性心衰(二) ——心源性休克1. 持续低血压，收缩压降至90 mmHg以下，或原有高血压的 患者收缩压降幅≥60 mmHg,且持续30min以上。 2. 组织低灌注状态：①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条 纹；②心动过速>110次/min;③尿量显著减少(< 20ml/h),甚至无尿；④意识障碍：烦躁不安、焦虑、恐 惧和濒死感；收缩压低于70mmHg时，可出现神志恍惚、表 情淡漠、反应迟钝，逐渐意识模糊甚至昏迷。 3. 低氧血症和代谢性酸中毒。 4. 血流动力学障碍：心脏指数(CI)≤2.1L·min-1·m-2。由 左心衰引起者，肺毛细血管楔压≥18mmHg,由单纯右心衰 引起者，肺毛细血管楔压<18mmHg 。

ACS合并急性心衰的治疗 依据心衰时的血流动力学特点选择治疗

针对冠脉病变的药物和非药物治疗 保护心肌，缓解缺血、减少心肌坏死 改善心功能状态和整体病情，改善预后

ACS合并急性心衰的治疗 病例报告(1) 患者、男性、60岁 主因“发作性胸闷12天”

于2011-12-15日住我院 现病史：患者于2011-12-3夜间突发胸闷伴颈部酸痛，急 诊于当地医院，诊断为“急性前壁心肌梗死，急性左心 衰”,未予溶栓和急诊PCI治疗，曾有阵发性房颤发作， 予常规药物治疗，因急性左心衰不能控制转我院。 既往史：高血压病和糖尿病30年，糖尿病足，陈旧脑梗 查体：高枕卧位，Bp96/66mmHg,心率84次/分，呼吸22 次/分，双肺呼吸音低，肺底闻及湿性啰音

急诊心电图：窦性心律、V1-3 QRS波群呈QS型、 V5-6导联ST段下斜型下移0.2mv。

入院首日心电图：窦性心律、V1-2 QRS波群呈QS型V3-4 QRS波 群呈rS型、V4导联T波倒置、 V5-6 ST段水平下移0.1mv。

床旁胸片：严重肺水肿

2011-12-14

实验室检查 血气分析：PH 7.499、PaCO2 37.1mmHg、 PaO2 51mmHg、SaO2 87%、BE 5.2mmol/L NT-proBNP:5576.1 fmol/ml Hs-CRP:14.18 mg/L 空腹血糖10.07mmol/L 糖化血红蛋白：8.5%

实验室检查 血常规：WBC 8.24×109/L、中性粒70.8%、RBC4.63×1012/L、HB140g/L、血小板231×109/L

肝肾功能：总蛋白68.3g/L、白蛋白28.0g/L、ALT 34U/L、 AST 34 U/L、Cr 141μmol/L 血脂：TC 2.71mmol/L、 TG 1.08mmol/L、 HDL-c 0.62mmol/L、 LDL-c 1.61mmol/L TnI:12ng/ml、CK-MB 正常

超声心动图 UCG:LA44mm、LV60mm、LVEF30%,节段性室壁运动异常，左心功能明显减低，心包积液

(少量)