2-2015年督查乡级计划生育问卷(30份)

问卷2

__ __乡（镇、街办）计划生育基本情况调查问卷 市 县（市、区）

1、本乡（镇、街办）所辖 个行政村（社区），2015年4月全乡（镇、街办）计划生育报表人口 人，2014年本乡（镇）人均纯收入 元。村服务员月工资 元/月，已发放至 年 月份（根据发放记录填写）。

本乡（镇、街办）2014年10月1日至2015年4月30日共出生 人，其中政策内 人，政策外出生 人。二孩 人，政策外二孩 人；三孩及以上 人，政策外三（多）孩 人。

本乡（镇、街办）2014年度，社会抚养费应征收 万元，实际征收 万元;2015年社会抚养费征收 万元。查看社会抚养费征收记录和收据，是否规范征收（是，否）。

2、本乡（镇、街办）计划生育办公室是如何设置的？县编办是否发文？（1.是，文号 2.否）

（1）单独设立 （2）设在综合办公室挂计生办牌子

（3）设在综合办公室不挂计生办牌子，但由指定部门代管 （4）无计生办又不指定代管部门

（5）其它

3、本乡（镇、街办）是否配备计生专职工作人员？

（1）是 （2）否

计生办行政编制（公务员） 人，事业编制 人，实有 人，其中 人在编。

4、本乡镇（街道）计生技术服务机构与乡镇卫生院（城市社区卫生服务中心）（1.是 2.否）已经完成资源整合？（1.是 2.否）在卫生院加挂“妇幼保健计划生育服务站”牌子？管理方式是：（1.接受县级卫生计生行政部门管理；2.接受乡镇（街道）政府管理；3.接受双重管理）。整合后的“妇幼保健计划生育服务站”设置业务科室有： ，开展的计生服务工作主要有 ，工作人员有 人；2015年查环 人次，查孕 人次，查病 人次（查看服务记录汇总填写）。

5、本乡镇（1.是 2.否）召开计划生育工作例会，最近一次为 年 月 日；查看村级月报告单，填写（1.是 2.否）完整规范，最近的一次报告单为： 年 月份；查看村级反馈派工单，填写（1.是 2.否）完整规范，最近的一次反馈单为： 年 月份。

6、本乡镇（街办）计生宣传品有哪几种？（ ）

（1.是 2.否）有发放记录？最近一次发放时间 。

7、（1.是 2.否）有其他部门共享的出生个案信息？有哪些部门个案信息 ，最近一次时间为： ，（1.是 2.否）有核对痕迹？核对公安、卫生部门数据，查看是否有漏错报情况。

8、2014.10.1-2015.4.30全乡网上预约证件 份，已受理 份，已办结 份。

组长签字： 调查员签字：

2015年 月 日