2008 连续性血液净化技术在危重症治疗中的应用现状

连续性血液净化技术 危重症治疗中 应用 2008

连续性血液净化技术在危重症

用现状

１９９５年，在美国圣地亚哥召开的第一届国际连续性肾脏替代治疗会议上首次正式提出了连续性肾脏替代治疗（ＣＲＲＴ）的概念，即任何一种旨在替代受损肾脏而进行的、持续至少２４ｈ的体外血液净化治疗技术。经过十余年的临床实践和技术革新，目前ＣＲＲＴ治疗发展迅速，已衍生出一系列适应不同临床病症的技术方法，应用范围也从单纯的肾脏替代治疗扩展至多脏器功能的支挣１Ｉ。因此，ＣＲＲＴ的名称现已不能完整反映其实际所含内容，国际上多称之为连续性血液净化（ＣＢＰ）治疗

技术。

１

心、肺、肝、肾等多器官功能支持的重要手段，为危重症患者的治疗开辟了广阔的途径。

与传统间歇性血液透析相比，ＣＢＰ技术克服了“非生理性”治疗的缺陷，可连续、缓慢和等渗性清除液体和溶质，有效纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，且能维持血流动力学稳定。同时ＣＢＰ强大的液体清除能力使其不存在输液限制，可允许全能营养制剂的输入，能最大限度地提供营养支持。另外，ＣＢＰ还可通过其弥散、对流和吸附功能，有效清除各种炎症介质和内毒素，从而达到减轻炎症反应、调整免疫稳态、改善脏器功能的目的。

２

ＣＢＰ技术的发展和特点ＣＢＰ技术的临床应用

目前ＣＢＰ技术作为危重病患者的重要生命支持体

万方数据

１９７７年，Ｋｒａｍｅｒ等人首先提出连续性动静脉血液滤过（ＣＡＶＨ）技术，在对利尿剂无效的水钠潴留患者中取得了良好治疗效果。１９８２年，美国ＦＤＡ批准ＣＡＶＨ进入ＩＣＵ病房；之后开始被广泛应用于急性肾功能衰竭（ＡＲＦ）患者的救治。２０世纪８０年代末，随着单针双腔静脉留置导管和新一代血泵的出现，静脉一静脉循环通路逐渐取代动脉一静脉循环通路。经过二十多年的临床实践和技术革新，现已衍生出连续性静脉一静脉血液滤过、连续性静脉一静脉Ｉ血液透析、连续性静脉一静脉血液透析滤过、高容量血液滤过、连续性高容量透析、连续性血浆滤过吸附等多种ＣＢＰ技术。近年来，随着生物相容性好、超滤系数较大的新型透析膜和具有精确液体平衡控制系统的血液净化装置的不断问世，也推动了ＣＢＰ技术逐渐走向成熟。

随着临床实践和技术研究的进展，血液净化理论也在不断更新。２０００年，在肾脏替代治疗基础上提出了肾脏支持疗法的新概念，即血液净化技术不仅可替代受损肾脏的功能，还可有效纠正人体内环境紊乱、提供脏器功能支持，为患者原发病的救治创造时间和条件。目前，ＣＢＰ技术的应用范围已远远超出了肾脏病领域，成为

系，在肾损伤和非肾损伤的治疗领域中均具有广泛的应用价值，已成为危重症患者不可或缺的支持疗法阁。

２．１

ＡＲＦ重症ＡＲＦ是一种威胁人类生命的危重病

症【３】，单纯性ＡＲＦ的死亡率一般为７％一２３％，而复杂性

ＡＲＦ的死亡率则高达５０％～７０％。临床上对于单纯性肾

损伤患者多采用血液透析治疗，而对伴其他严重疾病尤其是多器官功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）时，则常采用ＣＢＰ技术。同时当ＡＲＦ患者出现血流动力学不稳定、高分解代谢状态、脑水肿、液体负荷过重或需要大量输液时则应根据患者实际情况选择合适的ＣＢＰ模式进行治疗，以避免和减轻对其他脏器功能的损伤。已有大量研究证实，早期和预防性使用ＣＢＰ技术有利于快速纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，为原发病的治疗创造条件，且可

促进肾功能恢复，从而改善患者预后嗍；而ＣＢＰ的具体

剂量则需根据患者的实际情况加以确定Ｉ唰。

２．２全身炎症反应综合征（ＳＩＲＳ）和脓毒症（ＳＰ）ＳＩＲＳ和ＳＰ是机体的一种失控炎症反应，表现为一系列炎症介质的级联“瀑布样”释放，抗炎和促炎因子的不平衡从而导致免疫紊乱或免疫麻痹川。因此类患者的免疫平衡状态易被打破，可并发脏器功能受损，从而造成ＭＯＤＳ。ＣＢＰ可通过对流、吸附等多种途径非选择性地清除炎症介质和内毒素，从而终止细胞因子的级联反应，避免炎

１０３１

作者单位：３１０００３杭州，浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心

连续性血液净化技术 危重症治疗中 应用 2008

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症介质和内毒素对脏器的继发损伤［ｓ－ｏＪ，达到改善预后的

日的

多脏器功能支持的重要手段。

３

“叫苦前ＳＰ的治疗多主张早期即应采用ｃＢＰ技术以

控制其发展，同时治疗剂量须达到置换量大于５０ｍｌ ｋｇ。 ｈ一，而非ＣＢＰ的传统肾脏替代剂量（置换量２５一

３５ｍｌ ｋｇ－１ ｈ—ｔ

ｏ

ＣＢＰ技术的治疗时机

传统的肾脏替代治疗时机为当患者血清尿素氮浓

度超过３５．７ｍｍｏｌ／Ｌ，同时合并重度酸中毒、高钾血症、对利尿剂拮抗的高容量负荷，以及出现精神神经症状、消化道出血等尿毒症综合征时才开始进行，但对病情危重的患者而言，这些标准显然并不适合。现国内外学者普遍认为早期行肾脏替代治疗有利于降低危重症患者的死亡率；但ＣＢＰ的治疗时机问题仍是目前临床研究的

热点。

２．３急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）ＡＲＤＳ是由感染、创伤等多种原因所致的严重急性呼吸衰竭综合征，死亡率高达３５％～５８％。各种炎症介质在本病发生、发展过程中发挥了重要作用；ＣＢＰ技术可通过清除炎症介质、降低肺泡通透性、减轻肺水肿、改善微循环和组织摄氧１ｔＯｌ；调节水、电解质、酸碱平衡，稳定内环境【１１１；减轻高碳酸血症从而达到治疗本病的目的。同时低温置换液的输入一方面可降低体温，改善感染患者的高热状态；另一方面可减少二氧化碳生成和患者的气体交换，减轻换气所致的肺损伤。国外已有多项体内外研究结果显示与常规治疗相比，ＣＢＰ技术可明显降低ＡＲＤＳ患者的死亡率。

２．４挤压综合征挤压综合征又称创伤性横纹肌溶解症，由于大量肌纤维受损，肌细胞内容物释放入血，引起肌红蛋白血症和肌酸磷酸激酶升高，可发生ＡＲＦ，是一种可严重危及生命的全身性疾病，在血液净化技术出现前本病死亡率高达８０％。９０％。ＣＢＰ技术可有效清除肌红蛋白【１２１，改善高代谢状态，是挤压综合征的一种重要治疗手段。

２．５难治性心力衰竭慢性心力衰竭患者有效循环血容量降低而容量负荷增加，常伴有外周血管收缩，部分患者对药物反应不佳，而造成难治性心力衰竭。ＣＢＰ可缓慢而等渗地清除组织问液，避免有效血容量下降嗍。同时心力衰竭时各种炎症因子水平常明显升高，且交感神经兴奋和‘肾素一血管紧张素系统激活；而ＣＢＰ则可有效清除多种炎性细胞因子和激素，从而有助于缓解病情。２．６肝功能衰竭肝功能衰竭时体内存在大量毒素，目前尚无清除所有毒素的单一方法。分子吸附再循环系统的应用取得了一定的效果【’４１；同时近年来，有学者提出使用ＣＢＰ加血浆置换、ＣＢＰ加血液灌流作为本病的支持疗法，该疗法不但可精确控制水、电解质和酸碱平衡、保持内环境稳定，还能清除大量炎症介质和毒索，从而改善症状。虽然目前尚无ＣＢＰ技术可提高本病患者生存率的汪据，但ＣＢＰ能为肝组织再生和肝移植创造条件【ｌ习。

目前，ＣＢＰ技术还可应用于急性重症胰腺炎ｆ阍、心

１９９８年，Ｂ …… 此处隐藏：8215字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……