无痛技术麻醉前访视记录、同意书、记录单

无痛技术访视、同意书、记录单

无痛技术麻醉前访视记录单

姓名 性别 年龄 岁 体重 kg 诊断：早孕/不全流产/药流不全/带环受孕/功能性子宫出血 拟实施手术：人流术/清宫术/钳刮术/取环术/诊断性刮宫术 拟实施麻醉：非插管全麻

既往史：健康/高血压/糖尿病/心脏病/慢性肺病/其它 过敏史：有/无 手术麻醉史：有/无 人流史：有/无 是否禁食：是/否

术前检查有无特殊：有/无 ASA分级： 级

麻醉医生

时间 年 月 日

妇产科无痛技术麻醉知情同意书

姓名 性别 年龄 岁 体重 kg 诊断：早孕/不全流产/药流不全/带环受孕/功能性子宫出血 拟实施手术：人流术/清宫术/钳刮术/取环术/诊断性刮宫术 拟实施麻醉：非插管全麻

麻醉风险及可能出现的并发症及意外情况：

麻醉一般是安全的，但因病人因素、麻醉因素或外科因素，可能发生以下并发症：

1、根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》的要求使用各种、各类麻醉药后可能出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止等不良后果。

2、麻醉前虽禁食、麻醉时仍不能完全避免发生呕吐、返流、误吸甚至窒息危及生命。

3、麻醉过程中，可能发生各种心律失常，神经反射性血液动力学改变等。 4、某些麻醉药可能引起精神失常。

5、麻醉手术期间输液可能发生致热源反应、过敏反应、术后可能发生静脉炎等。 6、假如意外发生，抢救时气管插管可能引起牙齿脱落、环勺关节脱位、口唇、舌、咽喉、声带和气管损伤及功能损害等。

7、麻醉和手术创伤后可能加重原有疾病和并发症，导致脏器功能不全、衰竭。 8、其它不可预见的损害。

上述风险及并发症医生以通俗语言告知患者及家属，患者及家属完全理解因个体差异、疾病不同、身体器官功能不同可能出现的麻醉意外及并发症。一旦发生，医务人员一定尽全力抢救，力争把损害将至最低，患者及家属愿意积极配合医院治疗。

患者（家属/监护人/授权人）对麻醉意见：

患者签名： 年 月

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日

患者家属/监护人/授权人签名： 与患者关系： 年 月 日

麻醉医生签名： 年 月 日

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