特种设备安装改造维修许可申请书1(TSZS004-2003)

TSZS004－2003

特种设备安装改造维修

许可申请书

编号：TS

申请单位：莒南县美合汽车修理厂 设备种类：压力容器 施工类别：安装

申请日期： 年 月 日 申请类别：换证

国家质量监督检验检疫总局制

申请单位基本情况单位名称 所 在 国 所在市(地) 单位地址 组织机构代码 所在地区代码 电 传 话 真 0539-7287969 中国 临沂市 莒南县美合汽车修理厂 所在省 所在区(县) 山东省临沂市莒南县南环路 325 号 74568689 372824 法定代表人 邮政编码 0539-7216040 电子邮箱 经济类型 汽车维修莒南县工商行政管理局

山东省 莒南县

许合三 276600

互联网网址 所属行业 营业执照登记机构 成立日期 固定资产(万元) 管理者代表 质量保证负责人 许合三 蒋太升 取得相关认证 认证项目中华人民共和国道路运输许可

个人独资企业 莒南运输管理处 371327329005353

批准成立机关 营业执照注册号 开始工作日期 注册资金(万元) 管理者代表职位 总 人 数

2002 年 12 月 17 日 200

20 厂长 15

认证机构 莒南县运输管理处

认证日期2007 年 3 月 26 日

认证有效期2013 年 3 月 25 日

申请代理机构机构名称 机构地址 组织机构代码 代理负责人 电子邮箱 法定代表人 电 传 话 真

申请许可类别类别 级别 (类型) 品种 (型式) 参数 (型号) 代表产品 (限制范围、典型设备) 原有 许可 新申请 许可 备注

安装

1

车用燃气气瓶

20MP 40L-120L) (

Φ325-65L(车用压缩天 ∨ 然气气瓶)

车用燃气气瓶安装

申请人声明与签署 在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼 等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和产(样)品检测。 在取得许可后，严格执行有关规定，保证产品质量，接受监督管理和产品监督检验。

申请单位法定代表人：许合三

职务：厂长

日期：

单位主管部门意见

主管部门负责人：

单位(公章)

日期：

受理机关意见

负责人： (专用章) 受理编号：

日期：

近几年施工数量年份 设备类别 (类型) 级别 数量合计 (台、公里) 产值 (万元)

数量合计

近几年施工典型设备情况(不含压力管道)工程 项目 竣工 日期

级 别

品种 (型式)

型号 (参数)

名称

数量 (台)

使用单位

监检单位

近几年施工典型压力管道情况参 工程 项目 竣工 日期 类别 数 介质 直径 (mm) 主要 材质 数量 (公里) 使用单位 监检单位

级 别

压力 (MPa)

温度 (℃)

申请单位资源占地面积(m2) 曝光室面积(m2) 安装改造维修作业人员数 无损检测人员数 电气

工程师人员数 其他专业人员数量 1 12 2070 厂房面积(m2) 设计人员数 检查人员数 焊接人员数 机械工程师人员数 年产值(万元) 1 1 120 1190

各部门人员组成部 办公室 财务科 检验科 安装车间 材料仓库 门 部门负责人 许合三 许玉娇 汲长征 蒋太升 许玉龙 部门人员数 1 2 1 12 1

管理、专业、作业人员情况作业项目 姓 名 身份证编号 学 历 所学专业 职 称 持证作业 类别(方法) 级别(项目)

管理者代表 质保工程师 材料责任师 安装责任师 检验责任师 计量责任师 检验员 检验员 起重工 电焊工 电工 电工 管工 管工 钳工 钳工

许合三 蒋太升 许玉龙 孙钦钢 汲长征 王京山 韩聚成 许好三 许春生 王庆磊 庄玉坤 孙钦森 许德贵 许增亮 许德福 李强

372824196601210298 370111551126003 371327198411121216 372824195901170019 37282419701210001X 372824196204030015 372824197503093522 372824196406210014 371327197808050618 371327198603202590 371302197912030479 372824196807033733 230904198110150514 37132719900801061X 230904198402160511 231121198405035312

高中 大专 大专 高中 中专 大专 中专 中专 高中 中专 中专 高中 中专 初中 初中 中专

汽车维修技术 汽车维修技术 汽车电子技术 汽车维修技术 机务管理 法律 机车维修技术 汽车维修技术 起重机械 电气作业技术 汽车维修技术 汽车维修技术

工程师 助理工程师 助理工程师 助力工程师 助理工程师

起重 焊接

司机 焊接作业

主要施工设备状况序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 台式砂轮机 手电钻 千斤顶 汽车可用电表 汽车电脑解码器 发动机故障监测仪 台式钻床 发动机综合监测仪 液压发动机吊车 氩弧焊机 设备名称 起重机 交流电焊机 手动试压泵 便携式气体检漏仪 气密性试验装置 气体压缩机 真空泵 氮气置换装置 气瓶支架强度试验装置 力矩扳手 砂轮切割机 J2G-HU-13 MQ3225 J12-DW-10 5T AT2150B LFT-BF K81 2J4116 LFT-B 3T PRG-200A 设备能力 TPF-9A PL6250/2B 25MPa JG-1 型 GBS40A R22-0.29 FL-M2000 GBS40B 型 气瓶重量的八倍(自制) 设备数 5 1 2 2 2 1 2 1 1 4 1 1 2 2 4 1 1 1 1 1 1

主要检验与试验仪器设备状况序 号 仪器设备名称 手动试压泵 空气压缩机 真空泵 便携式气体测漏仪 气密试验装置 氮气置换装置 气瓶支架强度试验装置 汽车电脑解码器 汽车尾气分析仪 发动机综合监测仪 仪器设备能力 测试压力 安装管路的压力试验 气瓶抽空 检测管路和减压器是否漏气 检测安装管路 气瓶空气转换 检测气瓶支架强度 汽车电路测试 汽车排气危害含量 用于汽车发动机的动力检测等 仪器设备数 2 1 2 2 2 1 1 1 1 1

自行校验仪器设备能力序 号 仪器设备名称 校验范围

分支施工单位情况单位名称 负

责人 单位地址 法人性质

分包、外协情况 类型 分包、外协项目 分包、外协单位名称 组织机构代码

申请单位质量保证负责人： 日期

提交的文件资料 序号 文件资料名称营业执照 企业组织机构代码 企业税务登记 道路运输经营许可 管理者代表、质保工程师、责任人员证明 车用气瓶安装质量管理手册 在岗人员劳动合同 在岗人员身份证

篇幅或页数1份 1份 1份 1份 15 份 1份 15 份 15 份

备

注