微创清除术治疗小脑出血的定位与注意事项

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微创清除术治疗 小脑出血的定位与注意事项山东省交通医院 山东大学医学院教学医院 神经内科 吕涌涛

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前 言

根据2000年7月在青岛举办的全国首届颅内 血肿微创清除技术临床应用研讨会的汇编 资料，在1759例脑出血微创术患者中，小 脑出血21例，占1.2%。其中，神经外科完 成 14/606 例 ( 占 2.3% ) , 神 经 内 科 完 成 7/1153例(占0.6%),说明神经内科医师 在实施小脑出血微创术时存在更多的顾虑。 结合作者近2年完成的4例(1例好转，2例 痊愈，1例死亡)小脑出血的情况，总结如 下：

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一、病例分析及教训：

病例1:女，69岁，因头痛、呕吐、神志不 清2小时于2000年9月23日入院，CT示：右 侧 小 脑 半 球 出 血 靠 近 中 线 3.2×3.5×3cm (约16.8ml)。入院后昏迷程度逐渐加重， 发病后6小时手术，术前呼吸浅慢、暂停。 先行右侧侧脑室引流，呼吸未改善，再行 小脑穿刺，抽吸出陈旧血约8ml。穿刺术中 病人死亡。 教训：①抢救时机掌握不准；②小脑定位 困难，穿刺针几次滑入颅底。

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病例2(郑州市急救中心):女，58岁，既往有2 次脑出血病史(1次为左侧外囊，1次为右侧基底 节),本次因头痛、呕吐、不能行走4小时于 2001年10月27日入院，CT示：左侧小脑半球出血 (量约20ml)并破入三、四脑室。保守治疗后， 头痛、恶心、呕吐不能缓解，无意识障碍，要求 手术，于发病后第5天手术，先行左侧侧脑室引 流，后行小脑穿刺抽吸、冲洗、引流，术中病人 一直清醒。术后第2天复查CT,血肿基本清除， 但右侧硬膜下出现少量出血。病人住院15天，好 转出院。 教训：①穿刺时2次将穿刺针滑向颅底；②穿刺 时颅压降的过低，引发硬膜下出血。

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病例3:男，61岁，因头痛、头晕、恶心、呕吐7小时与 2002 年 3 月 2 日 入 院 。 CT 示 ： 左 侧 小 脑 出 血 3.0×3.4×3cm(约15.3ml)。给予内科保守治疗，头 痛 、 呕 吐 加 重 ， 3 月 7 日 复 查 CT : 血 肿 增 大 为 3.9×4.86×3cm,约28.4ml,占位效应加重，四脑室和 脑干受压。当日给予微创术，未做脑室引流。第一针穿 刺位置较低，抽出暗红色新鲜血，即可复查CT,见穿刺 针距离枕骨大孔1cm,位于乙状窦边缘，根据该针位置 重新定位，穿刺后抽吸出陈旧血15ml,无新鲜血，冲洗 引流，术后第2天(3月8日),引流出陈旧血约20ml, 复查CT,血肿明显缩小(约5ml),四脑室和脑干受压 缓解，缓慢拔出第一个穿刺针。3月9日，复查CT,第一 个穿刺针的通道上无出血，原出血灶血肿基本清除。病 人住院35天痊愈出院。 教训：穿刺点选择偏下，接近枕骨大孔。

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病历4:男，59岁，因突发头痛、头晕、

恶心、呕吐1小时于2002 年 4 月 29 日 中 午 12 : 20 入 院 ， CT 示 ： 小 脑 蚓 部 出 血 (1.0×1.8×1.5cm)Ⅲ、Ⅳ出血铸型。 常规内科处理，头痛逐 渐加重，8PM出现昏迷，程度逐渐加重，呼吸表浅。复查CT,血 肿明显增大(4×3×3cm)伴脑积水。9PM实施微创术，术前病人 血压210/110mmHg,呈中深度昏迷，压眶反射消失，瞳孔缩小 (2mm),对光反射消失，呼吸浅慢，不规则，间断时间长。快 速经左侧额角做侧脑室引流，见脑脊液喷出。待颅内压降至正常 后，取70mm的针做左枕部穿刺，抽吸出陈旧血液约3ml,术中复 查CT,见穿刺针位置偏下、偏内侧，调整穿刺角度，抽吸出陈旧 血约6ml,反复冲洗，注入液化剂闭管3小时，持续引流。术后 170/110mmHg,呈嗜睡状，分离性斜视，呼吸平稳。4月30日9AM 复查CT,血肿缩小2.6×2.77×2cm。侧脑室缩小，三脑室内出血 明显减少。5月1日，病人神志清。血肿引流管无陈旧血引出，缓 慢拔管。脑室持续引流通畅。5月4日复查CT,小脑血肿明显缩小， 密度减低，三脑室无出血，四脑室少量出血。5月9日，开始夹闭 脑室引流管。5月10日复查CT,小脑出血完全吸收，无脑积水。5 月11日，拔除脑室引流管。平均每日脑脊液引流量约200~300ml。 住院2个月痊愈出院。 教训：①穿刺点选择偏下；②穿刺角度掌握不好。

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三、小脑出血的临床

1、发病率：小脑出血在欧美地区1810例脑出血中占3%; 台湾地区292例脑出血中占5.1%;日本5255例脑出血中 占8%。 2、病因：高血压病为最常见原因，其他如血液病或出、 凝血障碍、肿瘤、血管畸形亦可引起小脑出血。 3、临床表现：小脑出血起病过程亦较突然，但症状恶 化过程大多持续数小时。由于天幕下压力缓冲空间大大 小于幕上，因而高颅压征象突出，且出现较早。起病时 头痛、呕吐较常见。眩晕、共济失调较为突出。头痛常 位于枕部，但亦可出现或放射至其他部位，有时疼痛较 剧烈，类似蛛网膜下腔出血。

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小脑出血量不大时，小脑症状较为典型。主要为躯干及 四肢共济失调、水平眼震、吟诗样言语、构音障碍。可 能存在颈部抵抗。当出血量增大时，可相继出现脑桥受 压体征如外展神经瘫痪、侧视麻痹、强迫性、分离性凝 视、分离性斜视、周围性面瘫、角膜反射减弱或霍纳综 合征，同侧或双侧病理反射、轻度偏瘫。意识水平开始 下降。由于第四脑室与导水管受压，可出现意识模糊、 智能改变。当出现大量小脑出血，尤其蚓部出血时，患 者表现类似脑桥出血，如昏迷、针尖样瞳孔、共济失调 样呼吸和去大脑强直。 根据临床表现，可将小脑出血分为早期、中期与晚

期。 早期仅出现小脑症状与体征，中期出现局灶性脑干症状、 脑神经征与意识水平下降，晚期则出现四肢瘫与昏迷。 根据血肿体积变化情况及血肿对脑室系统的影响，患者 症状可稳定不变或快速进展。症状恶化者常在数小时至 两天内出现终末期表现。

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小脑出血患者中约有1/5病情呈迅速进行性加重， 并可在48小时内陷入昏迷而死亡；大多数患者病 情较急，呈进行性加重；少数患者为慢性进行性， 类似小脑占位病变。 4、预后：直径3cm以下的小血肿通常不须手术处 理且预后良好，3.5cm以下的血肿约1/3伴脑积水， 而大血肿伴脑积水者可达90%以上。CT显示四叠 体池消失为出现脑积水的强烈指征。无四叠体池 受压者，42%存在脑积水，部分受压者75%有脑积 水，而全部受压消失者，均有脑积水。以上情况 下，患者恢复的可能性分别为88%、69%、0%。

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四、微创清除术与传统手术方法治疗 小脑出血的比较

1、传统手术步骤： ①麻醉和体位：气管插管全麻；体位一般采用侧卧位， 血肿侧在上。 ②头皮切口：血肿较小和病人一般情况尚好，无脑干受 压表现时，可在血肿侧做一枕下旁正中垂直切口，切开 头皮及枕后肌群，置椎板牵开器牵开切口；血肿较大， 临床症状严重时多采用枕下部垂直切口。 ③骨窗开颅：枕鳞钻孔，用咬骨钳扩大作一侧或两侧枕 下部骨窗，枕大孔后缘及环椎后弓咬除1.5~2.0厘米宽。 ④硬脑膜切开：硬脑膜紧张可先行侧脑室穿刺放出脑脊 液，星状剪开硬脑膜，打开枕大池放出脑脊液。

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⑤小脑切开清除血肿：在血肿临近的小脑表面做 长1厘米的横或竖切口。切开前，以双极电凝止 血。分开小脑切口2~3厘米深，即可进入血肿腔， 用吸引器在直视下或显微镜下清除血凝块。 ⑥关颅：小脑血肿清除后，小脑半球多呈肿胀， 需充分颅骨减压，硬脑膜不予缝合或筋膜扩大修 补，肌肉彻底止血后，分层严密缝合。 2、微创清除术： ①只需局 …… 此处隐藏：2886字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……