国家食品药品监督管理1药品补充申请-境内申请人用表(2)

药品补充申请-境内申请人用表

年 月 日

30 机构4（新药证书申请人）： □本机构负责缴费

中文名称:_____________________

英文名称:_____________________

组织机构代码:_____________________

法定代表人:_____________________ 职位:_____________________

联系人:_____________________ 职位:_____________________

注册地址:_____________________ 邮编:_____________________

通讯地址:_____________________ 邮编:_____________________

注册申请负责人:_____________________ 职位:_____________________

电话：_____________________ 传真:_____________________

电子信箱: _____________________ 手机:_____________________ 法定代表人(签名): (加盖公章处)

年 月 日

31 机构5（新药证书申请人）： □本机构负责缴费

中文名称:_____________________

英文名称:_____________________

组织机构代码:_____________________

药品补充申请-境内申请人用表

法定代表人:_____________________ 职位:_____________________

注册地址:_____________________ 邮编:_____________________

通讯地址:_____________________ 邮编:_____________________

注册申请负责人:_____________________ 职位:_____________________

联系人:_____________________ 职位:_____________________

药品补充申请-境内申请人用表

本表必须使用SFDA制发的申请表填报软件填写、修改和打印。不得涂改。数据核对码：XXXXXXXXXX 第

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药品补充申请-境内申请人用表

电话：_____________________ 电子信箱:_____________________ 法定代表人(签名):

传真:_____________________ 手机:_____________________ (加盖公章处)

年 日 委托研究机构： 32 委托研究机构： 序号 研究项目 研究机构名称 研究负责人

月

联系电话

药品补充申请-境内申请人用表

本表必须使用SFDA制发的申请表填报软件填写、修改和打印。不得涂改。数据核对码：XXXXXXXXXX 第

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