小儿麻醉气道和呼吸管理指南(3)

3、通气的监测

（1）潮气量和通气量的监测是最基本的监测指标，术中应随时注意其数值的变化，尤其在气道阻力发生变化时；

（2）机械通气时，气道压力的监测是必备的指标，尤其在定容呼吸模式时，检测气道压力可避免气压伤；

（3）呼气末二氧化碳分压（PetCO2）是一个能实时反映通气是否良好的指标，应为小儿气管插管麻醉时常规的监测项目。新生儿和早产儿PetCO2和PaCO2的差值较大，必要时应测定PaCO2；

（4）脉搏血氧饱和度（SpO2）反映机体的氧合情况，与吸入氧浓度密切相关，间接反映通气的情况。

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五、小儿困难气道处理原则和方法

（一）小儿困难气道常见的原因

1、头面部及气道解剖畸形：脑脊膜膨出、小颌畸形、严重的先天性唇腭裂、先天性气管狭窄、食管气管瘘等。

2、炎症：如会厌炎、颌下脓肿、扁桃体周围脓肿、喉乳头状瘤等。

3、肿瘤：舌、鼻、口底、咽喉及气管的良性、恶性肿瘤，颈部和胸部的肿瘤也可压迫气道。

4、外伤或运动系统疾病：如颌面部外伤、烧伤后的疤痕挛缩、强直性脊椎炎、颞下颌关节病变、颈部脊柱脱位或骨折等。

（二）小儿困难气道的评估

1、病史

（1）有无插管困难的经历、气道手术史；

（2）有无睡眠异常表现，如睡眠不安宁、出现颈伸长头后仰的睡姿；有无梦游或与气道阻塞相关的遗尿症状；有无打鼾或睡眠呼吸暂停综合征；

（3）有无小儿进食时间延长、吞咽时伴呛咳或恶心、呼吸困难或不能耐受运动的病史。

2、体格检查

（1）检查有无鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、门齿前突或松动，检查颏、舌骨、甲状软骨、气管位置是否居中；

（2）检查张口程度：尽力张口时，上下切牙的距离小于患儿自己两个手指的宽度可能会伴随困难气道；

（3）检查颈后仰程度：寰枕关节活动度缩小会导致喉镜检查时声门暴露不良；

（4）下颌骨和颚骨的形状大小，有无小下颌；

（5）检查口腔和舌，婴幼儿常不合作，故常难以完全看到咽峡部和悬雍垂，Mallampati评分方法在小儿可能不适用，难以预示困难插管；

（6）喉镜检查：间接喉镜有助于评估舌基底大小、会厌移动度和喉部视野以及后鼻孔情况。小儿直接喉镜在术前常难以实施。

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（三）建立气道的工具和方法

1、非急症气道：处理非急症气道应是微创。

（1） 常规直接喉镜：Macintosh（弯型）和Miller（直型）喉镜片；

（2） Bullard 喉镜和Upsher纤维光导喉镜：可间接看到声门；

（3） 可视喉镜：如GlideScope®视频候镜，可清晰显示声门影像；

（4） 管芯类：①硬质管芯；②插管探条（Bougie）；

（4）光棒（Light Wand）

（5）可视硬质管芯类：如视可尼（Shikani）硬质纤维气管镜、Levitan 硬质纤维气管镜等；

（6） 喉罩（LMA）：经典喉罩（LMA-Classical，LMA-Unique）、双管喉罩 （LMA-ProSeal，LMA-Supreme）、插管型喉罩（LMA-Fastrach）；

（7） 插管用纤维气管镜（Flexible Fiberoptic Intubation）

（8）逆行插管：此方法主要是通过环甲膜穿刺插入导引线，通过声门由口腔引出，然后气管导管经导引线进入气管内。

2、急症气道：处理急症气道的目的是挽救生命。

（1）面罩正压通气：置入口咽或鼻咽通气道，必要时两人完成通气；

（2）喉罩：既可用于非急症气道，也可用于急症气道，紧急情况下，应选择操作者最熟悉置入的喉罩；

（3） 食管气管联合导管（ET-Combitube）

（4） 环甲膜穿刺置管：是声门下开放气道的一种方法，可用于声门上途径 无法建立气道的紧急情况。在既不能通气又无法插管时，环甲膜穿刺或气管切开置管是唯一挽救生命的方法，要果断、迅速实施。

建立有创气道不是失败，病人窒息而死（致残）才是最大失败！

（四）小儿困难气道处理

１、麻醉前准备好气道处理的工具，检查麻醉机、呼吸回路、面罩、通气道以及喉镜、气管导管、插管探条、喉罩等，确保其随手可得。准备一辆专门处理“困难气道”的小推车或箱子，内装上述的气道处理的器具。

2、术前应用抗胆碱类药减少口咽分泌物和喉痉挛；不宜使患儿过分镇静，必要时监测下使用小剂量的抗焦虑药；如没有禁食急诊，术前应给予H2阻滞剂

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和静注胃复安。

3、麻醉处理：与成人不同，小儿一般不合作，几乎均需全麻，不宜清醒气管插管。常采用吸入麻醉诱导，常首选七氟烷，慎用静脉麻醉药，禁用肌松药，保持自主呼吸。达一定的麻醉深度后进行喉镜检查和尝试插管。也可选用氯胺酮、咪达唑仑等作适当镇静，并做好良好的表面麻醉和/或局部阻滞。

4、预估的困难气道

（1）麻醉前判断患儿存在困难气道，选择适当的技术，确定气管插管首选方案和备选方案。尽量采用本人熟悉的技术和器具，首选微创方法；

（2）先充分面罩吸氧，置管过程中要确保氧合，当SpO2降至90％时要及时面罩辅助给氧通气，始终要积极寻找机会提供辅助供氧；

（3）尽量保留自主呼吸，防止预估的困难气道变成急症气道；

（4）喉镜如能看到声门的，可以直接插管或快诱导插管；如显露困难可采用插管探条或者光棒技术、纤维气管镜辅助，也可采用视频喉镜或试用插管喉罩；

（5）反复三次以上未能成功插管时，为确保患儿安全，推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法，待总结经验并充分准备后再次处理。如果不能插管必须保证通气!

5、意外的困难气道

（1）在主要的全麻诱导药物和肌松药给入之前，应常规行通气试验，测试是否能够实施控制性通气，不能控制通气者，不要盲目给入肌松药和后续的全麻药物，防止发生急症气道；

（2）对能通气但显露和插管困难的患者，选择上述非急症气道的工具。要充分通气和达到最佳氧合时才能插管，插管时间原则上不大于一分钟，或脉搏血氧饱和度不低于92％，不成功时要再次通气达到最佳氧合，分析原因，调整方法或人员后再次插管；

（3）对于全麻诱导后遇到的通气困难，应立即寻求帮助，呼叫上级或下级医师来协助；

（4）同时努力在最短的时间内解决通气问题：面罩正压通气（使用口咽或鼻咽通气道），置入喉罩并通气。改善通气后考虑等待患儿自主呼吸恢复并清醒；

（5）采用上述的急症气道的工具和方法，确保患儿通气；

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（6）考虑唤醒患儿和取消手术，以保证病人生命安全，充分讨论后再决定麻醉方法。

6、注意事项

（1）选择自己最熟悉和有经验的技术。

（2）当插管失败后，要避免同一个人采用同一种方法反复操作，应当及时分析，更换思路和方法或者更换人员和手法，反复数次失败后要学会放弃。病人只会死于通气失败，而不会死于插管失败！

（3）通气和氧合是最主要的目的，同时要有微创意识。

专家组：连庆泉（执笔）、吴新民、陈煜、张建民、左云霞、杜怀清