小儿麻醉气道和呼吸管理指南(2)

2、注意点

（1）小儿的氧储备少，耐受缺氧的能力更差，故应迅速完成插管；

（2）小儿气管插管时，操作手法应轻柔，切忌用暴力置入导管，否则极易 造成气管损伤和术后喉水肿；

（3）插管后一定要听诊双肺呼吸音、观察CO2波形确定气管导管在气管

内；

（4）导管固定前，应正确握持气管导管，确保导管位置没有变化；

（5）用合适的支撑物以防气管导管扭折。鼻插管时，注意避免导管压迫鼻

翼。

（七）拔管术

1、拔管前患儿须具备的条件：①麻醉药作用已基本消退，无肌松药、麻醉性镇痛药的残余作用（麻醉下拔管者除外）；②患儿已开始清醒，自主呼吸已恢复正常，已有自主的肢体活动，婴儿、新生儿应在清醒状态下拔管；③咳嗽、吞咽反射已恢复正常；④循环功能稳定，无低体温。

2、操作方法：准备拔管时应先清除气管内、鼻腔、口腔及咽喉部的分泌物，在完全清醒或一定麻醉深度时进行拔管，切忌在浅麻醉易诱发喉痉挛状态下拔管。新生儿和婴儿应在清醒下拔管。对近期有上呼吸道感染的患儿宜采取深麻醉下拔管。拔管前应充分吸氧，并做好再次插管的准备。拔管后可给予面罩供氧，必要时需吸引口咽部的分泌物，但应避免反复吸引刺激。拔管后置患儿于侧卧位，

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有助于避免或减轻发生呕吐、返流和误吸。

（八）喉罩（LMA）

LMA在小儿麻醉中已渐普及，可应用于一般择期手术的气道管理，也可作为气管插管失败后的替代手段。小儿LMA大多选用1～2.5号（表3）。

表3 各种喉罩与体重及套囊容量的关系

LMA型号 患儿体重（kg） 套囊容量（ml）

1 <5kg 2-5

1.5 5-10kg 5-7 2 10-20kg 7-10

2.5 20-30kg 12-14 3 >30kg 15-20 4 >30kg 25-30 5 >30kg 35-40

1、LMA适应证：①无呕吐返流危险的手术，适用于不需要肌肉松弛的体表、四肢短小全麻手术；②困难气道的患儿，当插管困难而使用LMA以后，LMA还可导引完成气管内插管；③通过喉罩可施行纤维光导支气管镜激光治疗声带、气管或支气管内小肿瘤手术；④对颈椎不稳定的患儿施行气管插管需移动头部有较大顾虑时，可使用LMA；⑤因气管导管会使狭窄气管内径进一步减少，因此LMA对气管狭窄的婴幼儿有优势；⑥急救复苏时可置入LMA，如操作熟练可迅速建立有效通气，及时复苏。

2、LMA置入方法：喉罩的成功置入需要合适的麻醉深度，LMA的气囊应先排空，背面涂上润滑剂，气囊朝向前朝向咽后壁（反向法），沿着硬腭的轴线将喉罩置入，反向法在喉罩置入口腔后转正LMA位置，直达咽喉下部位，将气囊罩住喉部，然后在气囊内充气，接呼吸回路。观察皮囊的活动或轻柔地手控膨胀肺部后看胸廓运动而确认位置正确后，以胶布或绷带予以妥当地固定。

3、LMA禁忌证：①饱食、消化道梗阻、腹内压过高、有返流误吸高度危险的患儿；②咽喉部存在感染或其他病理改变的患儿；③呼吸道出血的患儿；④口咽部手术；⑤侧卧或俯卧等LMA位置难于良好固定的患儿。

4、注意点：

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（1）不能完全按体重选择喉罩，应根据小儿的发育情况参考标准体重，选择大小合适的喉罩；

（2）喉罩的位置要正确，小儿喉罩放置过深或过浅，容易发生旋转移位；

（3）维持足够的麻醉深度，尽管喉罩的刺激远小于气管导管，但麻醉过浅、吞咽、咳嗽等可能导致喉罩移位，严重时可导致喉痉挛；

（4）麻醉期间应特别注意呼吸道的阻力和通气情况，一旦阻力过大或者漏气严重时，要及时调整喉罩位置，必要时应立即拨出喉罩行面罩通气或者改为气管插管；

（5）麻醉期间可保持自主呼吸或控制呼吸，但以保留自主呼吸为安全，密切观察通气量是否足够，PetCO2监测尤其重要。如果为控制呼吸，需要密切观察通气、胃胀气以及气道阻力情况，且时间不宜过长；

（6）手术结束时，LMA可以在保护性反射恢复以后或在深麻醉下拔除。拔除LMA后需用面罩给氧直至患者能维持满意的自主呼吸；

（7）注意LMA存在的缺点：①气道密封性不如气管内插管，呕吐和返流发生时对气道不能起保护作用；②正压通气时增加气体泄漏的可能性；③不能绝对保证气道通畅；④小儿LMA易发生位置不正，尤其是小型号的LMA。

四、通气装置及通气模式

理想的小儿通气回路应具备：重量轻、器械死腔小，无论是无活瓣或低阻力活瓣，其阻力要低，回路内部的气体容量要小，应尽可能减少CO2重复吸入，呼吸做功宜小，以免呼吸肌疲劳；其结构形成的湍流要小；容易湿化吸入气和排出废气，适合于自主、辅助或控制呼吸。

（一）“T”型管系列回路

1、“T”型管

“T”型管主要依赖持续的新鲜气流把呼出气从呼气端排出，所以它的使用决定于新鲜气流量（FGF）和患儿的通气量的比例。应根据表4所列的FGF以最大可能减少重吸入的危险。

表4 “T”型回路中的新鲜气流量

患儿体重

（kg） 新鲜气流量（L／min） 面罩通气时 气管插管通气时

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5

10

15

20 8 6.0 8 6.0 10 7.5 12 9.0

“T”型管无活瓣也比较简单，气道阻力很低，死腔少，曾经被认为是小儿理想的麻醉回路。但要注意管道发生扭曲时会发生气压伤以及对大气造成污染。

2、Mapleson系列回路和Bain回路

（1）Mapleson系列回路和Bain回路是“T”型管的改良，和“T”型管有同样特点和对FGF同样的要求；

（2）该系统没有活瓣，因此，为排除而避免重复吸入回路里的CO2，需要足够的FGF（2～3倍的通气量）；

（3）依据FGF、贮气囊和排气阀（APL）的位置，Mapleson系列回路依次分为A-F六种；Bain回路是Mapleson D回路改良的同轴装置；

（4）这些回路的优点是低压缩容积并且可以迅速改变麻醉深度。但缺点是： ①患儿热量和湿度的丧失；②麻醉气体的浪费；③工作环境的污染；④PetCO2监测的不准确。因此，近年少用。

（二）循环式回路

近年来低流量和紧闭循环式麻醉在小儿麻醉中的应用越来越普遍。成人使用的循环式回路经过改良（减小螺纹管内径，使用小呼吸气囊）可以在小儿麻醉中安全使用。

1、优点

（1）减少手术室污染；

（2）减少患儿水分和热量的丢失；

（3）减少麻醉气体的浪费，使紧闭循环低流量麻醉成为可能；

（4）与成人一样标准化的麻醉设备，使麻醉科医生均能熟练使用。

2、呼吸阻力

（1）循环式环路中，管道和呼吸器产生阻力约为回路总阻力1/3，活瓣占2/3，而气管导管所产生阻力在婴幼儿至少是回路的10倍，所以目前的资料认为

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小儿完全可以接受环路所产生阻力；

（2）性能好的麻醉机活瓣阻力小，一般一岁以上小儿不管在控制或自主呼吸时，呼吸肌均有足够力量开启活瓣，而在新生儿或婴儿，控制呼吸时的力量足以打开活瓣；而在自主呼吸时，可能其呼吸肌力量不足以开启呼吸活瓣，因此，自主呼吸时这些小儿使用循环回路，尤其在麻醉清醒拔管期自主呼吸恢复时，可换用无呼吸阻力或低阻力的“T”型管系列回路。

3、死腔量

（1） 绝对无效死腔：“Y”型接头至气管导管的上段或面罩或喉罩的空腔为绝对的无效死腔，该死腔的容积在成人可能微不足道，而在小 …… 此处隐藏：2867字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……