社区获得性肺炎诊断和治疗指南_二_

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全科医学临床与教育2007年9月第5卷第5期ClinicalEducationofGeneralPracticeSep.2007,Vol.5,No.5

全科继续教育

社区获得性肺炎诊断和治疗指南(二)

中华医学会呼吸病学分会

[接上期 社区获得性肺炎诊断和治疗指南(一) ] 对于危及生命的重症肺炎,建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗,待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗,或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始,首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后4h内使用

[9,21]

5CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时

机的掌握

5.1初始治疗后48~72h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降,呼吸道症状亦可以有改善,白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。凡症状明显改善,不一定考虑痰病原学检查结果如何,仍可维持原有治疗。症状显著改善后,胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药,采用序贯治疗。5.2初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化,视为治疗无效,其常见原因和处理如下: 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药,结合实验室痰培养结果并评价其意义,审慎调整抗感染药物,并重复病原学检查; 特殊病原体感染,如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查,包括对通常细菌的进一步检测,必要时采用

,

以提高疗效,降低病死率,缩短住院时间; 抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3~5d停药,但疗程视不同病原体、病情严重程度而异,不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染,如肺炎链球菌,用药至患者热退后72h即可;对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染,建议抗菌药物疗程 2周。对于非典型病原体,疗程应略长,如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为l0~14d,军团菌属感染的疗程建议为10~21d; 重症肺炎除有效抗感染治疗外,营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。

表4

患者

老年人或有基础疾病患者需入院治疗、但不必收住ICU的患者

[9]

不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议

常见病原体抗生素

菌、肺炎衣原体等 第一代或第二代头孢菌素: 呼吸喹诺酮类(如左旋氧氟沙星、莫普沙

星等)

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴 第二代头孢菌素(头孢呋辛、头胞丙烯、头孢克洛等)单用或联合大环内酯性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等类; -内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西

林/舒巴坦)单用或联合大环内酯类; 呼吸喹诺酮类

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染 静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类; 静脉注射(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄呼吸喹诺酮类; 静脉注射 -内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂(如阿莫西色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦)单用或联合静脉注射大环丙酯类; 头呼吸道病毒等孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类

需入住ICU的重症患者

肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军 头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类; 静脉注射呼吸喹诺酮A组:

肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄无铜绿假单孢菌感团菌、类联合氨基糖苷类; 静脉注射 -内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂(如阿

染危险因素色葡萄球菌等莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦)联合静脉注射大环内酯类; 厄他

培南联合静脉注射大环内酯类

A组常见病原+铜绿假单孢菌B组: 具有抗假单孢菌活性的 -内酰胺类抗生素(如头孢他啶、头孢吡肟、呱

有铜绿假单孢菌感拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等)联合静脉注染危险因素射大环内酯类,必要时还可同时联用氨基糖苷类; 具有抗假单孢菌活性

的 -内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类; 静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类

侵袭性检查技术,明确病原学诊断并调整治疗方案; 出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害),应进一步检查和确认,进行相应处理; CAP诊断有误时,应重新核实CAP的诊断,明确是否为非感染性疾病。

5.3出院标准经有效治疗后,患者病情明显好转,同时满足以下6项标准时,可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外: 体温正常超过24h; 平静时心率 100次/min; 平静时呼吸 24次/min; 收缩压 90mmHg; 不吸氧情况下,动脉血氧饱和度正常; 可以接受口服药物治疗,无精神障碍等情况。6

预防戒烟、避免酗酒有助于预防肺炎的发生。预防接

[9]

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