心血管疾病药物临床应用

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心血管疾病药物临床 应用分析山东大学齐鲁医院 黎 莉

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以往医院药师的工作和思维方式

以药房为中心 以发药为主要工作 被动的工作 临床出了成绩与药师无关 临床出了问题没有药师的责任 最高境界—咨询、紧急调供药

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现代医院药师工作和思维方式的转变

被动—主动 药房—临床 答疑—指导 供药—用药 旁观—参与

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临床药师用药指导使临床用药趋于精细

是医学发展的体现(体现在各领域，药物 治疗也不例外) 是社会发展的需要(人类寿命延长) 是患者的要求(对自己生命负责)

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一、准确选择药物

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以降压药物为例 1. 2.

3.4.

5.6.

降压药物分为六大类 利尿降压药 B 受体阻滞剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂 a受体阻滞剂(目前已退出一线用药)

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利

尿

剂

机制： 1、使细胞外液容量降低，心排血量降低。 2、扩血管作用。 适应症： 老年人收缩期高血压，1、2级高血压，顽固性 高血压，伴有心力衰竭的高血压。醛固酮类还 可用于心肌梗死后的病人 相对禁忌症：代谢综合征、糖耐量异常 不良反应： 痛风、血糖血脂代谢紊乱、低血钾等，强调 剂量关系。

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利

尿

剂

噻嗪类利尿剂-----血钾降低，血钠降低，血尿酸升高 双氢氯噻嗪 6.25-25mg qd 吲哒帕胺 0.625-2.5mg qd 襻利尿剂------血钾降低 呋噻米 20-80mg qd-Bid 保钾利尿剂------血钾升高 阿米洛利 5-10mg qd-Bid 氨苯蝶定 25-100mg qd-Bid 醛固酮受体拮抗剂------血钾升高 螺内酯 20-40mg qd-Bid

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β受体阻滞剂

机制(未完全明了): 与心排 血量降低、抑制肾素释放、降低交感神经活性、降 低血压有关。 适应症： 用于1 、2级高血压，尤其是心率快、舒张压高的 伴有冠心病的高血压。心绞痛、心肌梗死后、心力 衰竭、快速性心律失常、青光眼、妊娠 不良反应及相对禁忌症： 加重气管痉挛，引起病态窦房结综合症，传导阻滞， 严重心功能衰竭，冠心病患者不能突然停药，不能 与维拉帕米等合用。慢性阻塞性肺病、代谢综合征

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β阻滞剂的发展第一代 非选择性如普萘洛尔

第二代

选择性如比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔

第三代

非选择性而又具有其它作用如卡维地洛、布新洛尔

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β阻滞剂符合高血压的发病机制高血压心排血量增加 周围血管阻力增加 血管收缩 前负荷 心肌收缩力 心率 交感神经系统 RAAS系统

肾：钠潴留

β阻滞剂能够同时抑制交感神经系统和RAAS系统Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994 Campbell DJ,et al. Lancet. 2001;358:1609–161

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1阻滞剂能有效改善肥胖和胰岛

素抵抗 所致的器官损伤2型糖尿病/肥胖 胰岛素抵抗

胰岛素/瘦素 1阻滞 去甲肾上腺素 PRA 心率不齐 血压升高 血管紧张素 II 肾小球内压力升高 + 肾病

1受体激活所导致的 心脏和冠脉损伤

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肾上腺能受体分布和生理作用器 官 优势受体 1> 2 2 1 2 2 1 泌尿生殖器官平滑肌 1 2 脂肪组织 2 2> 1

生理作用

器

官血小板 肝 脏

优势受体 2 2

生理作用聚 集 糖原分解

心 肌 支气管平滑肌 血管平滑肌

心肌收缩力加强，心率加快 支气管扩张 血管收缩 血管收缩 血管舒张 血管舒张 肌肉收缩 肌肉舒张 抑制脂解 刺激脂解

2胰 腺 2 2 骨骼肌 2

糖原分解抑制胰岛素分泌 刺激胰岛素分泌 糖原分解

肾 脏CNS

1 1 2 2 2

肾素分泌升高血压 降低血压 升高眼内压 调节免疫功能

眼 淋巴细胞

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阻断 1受体的作用组织、器官 阻断 1受体的作用心肌 肾脏 交感神经系统 减慢心率，降低心肌收缩力 减少肾素分泌 降低交感活性

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阻断 2受体带来的的副作用组织器官冠状血管 血管平滑肌 小动脉、静脉 突触前膜 肝脏 胰腺 骨骼肌 脂肪组织 支气管平滑肌 泌尿生殖器官平滑肌

阻断 2受体的副作用血管收缩，血压升高 血管收缩，血压升高 间歇性跛行、雷诺氏综合症 NA释放 糖代谢紊乱 掩盖低血糖症状 糖代谢紊乱 脂代谢紊乱 气道阻力增加，加重支气管哮喘症状 ED风险

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β受体阻滞剂

β受体阻滞剂----支气管痉挛、心功能抑制、影 响糖酯代谢 心得安 30-90mg Bid-Tid 倍他乐克 50-100mg qd-Bid 氨酰心安 12.5-25mg qd-Bid 比索洛尔 2.5-10mg qd a、β受体阻滞剂----支气管痉挛、体位性低血压。 不影响心功能 卡维地洛 12.5-50mg Bid

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钙通道阻滞剂

机制： 阻滞钙进入细胞内，抑制血管平滑肌收缩、血管 舒张，心肌心缩力下降。 适应症： 老年人收缩期高血压，伴有冠心病、心力衰竭和 脑血管病、肾功能不全的高血压。左室肥厚、颈 动脉/冠状动脉硬化、妊娠、黑人高血压 不良反应： 反射性交感神经兴奋、心跳快、水肿，短效二氢 比啶类对心血管不利。

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钙通道阻滞剂

二氢吡啶类----头痛、脸红、水肿、牙龈肿胀 氨氯地平 2.5-10mg qd 非洛地平 2.5-20mg qd 尼卡地平 60-90mg Bid 硝苯地平缓释片 10-20mg Bid 硝苯地平控释片 30-60mg qd 尼群地平 20-60mg Bid 拉西地平 4-6mg qd 非二氢吡啶类----房室传导阻滞、心功能抑制 维拉帕米 90-180mg Tid 地尔硫卓 90-360mg Tid

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血管紧张素转换酶抑制剂

机制： 使血管紧张素生成减少，抑制激肽酶使缓激肽降 解减少，血管扩张。 适应症

: 各种程度高血压，尤其是伴有靶器官损害的高血 压和糖尿病高血压。心力衰竭、心肌梗死后、糖 尿病肾病、左室肥厚、颈动脉粥样硬化、蛋白尿/ 微量蛋白尿、房颤、代谢综合征 不良反应： 禁用于妊娠、高钾、肾动脉狭窄的患者，10%-20% 病人干咳。血管性水肿