巴中市职工医疗保险市级统筹实施细则(2)

第二十条 参保人员在市外就医和异地居住人员在市外选择的定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，由个人全额垫付，出院后凭出院证、住院费用清单、结算收据等原始资料和患者本人身份证复印件（身份证复印件由所入住医院确认并签章）、转诊转院手续（急诊、抢救病人除外）到参保地医疗保险经办机构申请结算。

第二十一条 患门诊特殊疾病的参保人员在市内选择的医疗服务单位（以下简称服务单位）发生的特殊疾病门诊医药费用实行即时结算。

门诊特殊疾病服务单位在季度末次月10日前凭复式处方、费用清单、结算收据等原始资料向确定结算的医疗保险经办机构申请结算。

患门诊特殊疾病的参保人员在市外定点医疗机构治疗所发生的特殊疾病门诊医疗费用，由个人全额垫付，于每年11月30日前凭复式处方、费用清单、结算收据等原始资料到参保地的医疗保险经办机构申请结算。

第二十二条 参保人员持社会保障卡在市内定点医疗机构和定点零售药店就医、购药，发生的普通门诊医疗费用由定点医疗机构、定点零售药店在次月10日前凭医疗费用消费记录到确定结算的医疗保险经办机构申请结算。

参保人员在市外选择的定点医疗机构或定点零售药店就医、购药发生的普通门诊医疗费用，由个人全额垫付，凭结算收据等原始资料到参保地医疗保险经办机构冲减其个人帐户。

第四章 职工商业补充医疗保险

第二十三条 享受职工补充医疗保险待遇的参保人员享受职工商业补充医疗保险待遇。

第二十四条 市医疗保险经办机构按不超过上年度职工补充医疗保险费征收额的30%为参保人员建立职工商业补充医疗保险，统一向商业保险公司投保，所需投保资金从职工补充医疗保险基金中列支，用人单位和个人不再缴纳职工商业补充医疗保险费。经办职工商业补充医疗保险的商业

保险公司的确定，要按照公开、公平、公正的原则和有关规定产生，并报经市政府审定。

第二十五条 职工商业补充医疗保险的赔付应符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》和《管理办法》规定。

应由职工商业补充医疗保险赔付的医疗费用，随同职工医疗保险费用报销时一并办理。

第二十六条 市医疗保险经办机构与经办职工商业补充医疗保险的商业保险公司就双方的权利和义务签订当年1月1日至12月31日的保险期协议，保险期满未续签协议则保险责任终止。

第五章 职工门诊慢性特殊疾病

第二十七条 职工门诊慢性特殊疾病分为第一类门诊慢性特殊疾病和第二类门诊慢性特殊疾病。

第一类门诊慢性特殊疾病病种：

（一）再生障碍性贫血；

（二）精神病（稳定期）；

（三）帕金森氏病；

（四）肺心病；

（五）脑血管意外后遗症；

（六）糖尿病；

（七）肝硬化；

（八）原发性高血压（Ⅱ、Ⅲ级）；

（九）甲亢病；

（十）乙、丙、丁型肝炎。

第二类门诊慢性特殊疾病病种：

（一）肿瘤病人的补充放、化疗；

（二）慢性肾功能衰竭的透析治疗；

（三）肝、肾、心脏移植术后抗免疫排斥药物治疗；

（四）慢性白血病；

（五）红斑狼疮。

第二十八条 患门诊慢性特殊疾病的参保人员，由本人向参保地医疗保险经办机构申报，经市、县（区）医疗保

险经办机构统一组织检查、鉴定，建立门诊慢性特殊疾病人员档案。市医疗保险经办机构要加强各县（区）门诊慢性特殊疾病检查、鉴定的监督管理。

第二十九条 符合第一类门诊慢性特殊疾病的参保患者从申请之日起享受门诊慢性特殊疾病医疗待遇；符合第二类门诊慢性特殊疾病的参保患者从确诊时享受门诊慢性特殊疾病医疗待遇。

第三十条 符合门诊慢性特殊疾病的参保患者，由医疗保险经办机构统一组织检查发生的医疗费用纳入门诊慢性特殊疾病支付范围。

第三十一条 纳入门诊慢性特殊疾病管理的参保人员，凭“社会保障卡”到选择的服务单位就医购药。

第三十二条 服务单位由各县（区）医疗保险经办机构在医疗保险定点医疗机构、定点零售药店中确定，并报市医疗保险经办机构备案。

第三十三条 建立第一类门诊慢性特殊疾病定期复查制度。已经确定为第一类门诊慢性特殊疾病的人员，经二至三年治疗后分病种进行复查。复查发生的医疗费用由职工补充医疗保险基金支付。

第六章 城市医疗救助

第三十四条 各县（区）医疗保险经办机构负责所属参保人员中救助对象的审核并报市医疗保险经办机构审定。

第三十五条 市医疗保险经办机构根据当年医疗救助资金筹集、滚存结余及救助对象实际情况确定救助人员和救助金额，报市人力资源和社会保障局、市财政局审定后执行。

第三十六条 医疗救助基金实行信息披露制度，医疗救助基金的收入、支付、结余以及医疗救助基金的筹资渠道、受益人员和受益金额等情况定期向社会公布，接受社会监督。

第七章 职工个人账户

第三十七条 职工个人账户的建立。

（一）职工基本医疗保险个人账户实行社会保障卡管理，全市辖区内实行“一卡通”。医疗保险经办机构对用人单位和个人申报的基本医疗保险基础信息进行审核和记录，建立职工个人账户。

（二）用人单位和个人按时足额缴纳医疗保险费后，医疗保险经办机构按照规定比例逐月为参保人员计入个人账户资金。

（三）用人单位职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费，45周岁以下职工按个人缴费基数的1%、45周岁以上按个人缴费基数的

1.5%计入职工个人帐户。退休人员按本人年退休金的3.5%计入个人帐户，本人年退休金低于本市上年度全部单位职工年平均工资的按本市上年度全部单位职工年平均工资的3.5%计入个人帐户。

个人参加职工医疗保险的，45周岁以下按本市上年度全部单位职工年平均工资的3%、45周岁以上按上年度全部单位职工年平均工资的3.5%计入个人账户。

第三十八条 职工个人账户的使用。

参保人员因病治疗发生的普通门诊医疗费用，由参保人员个人账户支付，个人账户余额不足支付时由个人自付。个人账户也可以支付住院医疗费用和特殊疾病门诊医疗费用中应由个人自负的部分。

第三十九条 职工个人账户的管理。

（一）职工个人账户的本金和利息归参保人员本人所有，当年结存资金可结转下年度继续使用并按规定计息。

（二）职工个人账户资金不得提取现金、挪作他用或转借他人使用。

（三）用人单位和个人未及时足额缴纳医疗保险费的，医疗保险经办机构暂停计入个人账户资金，但个人账户资金余额可继续使用。

（四）参保人员死亡后，其个人账户实际结余资金由法定继承人或指定受益人凭有效证件一次性领取，无法定继承人或指定受益人的，个人账户余额并入统筹基金。

第八章 医疗服务管理

第四十条 参保人员在市内定点医疗机构就医，凭本人社会保障卡办理住院手续。定点医疗机构将参保人员的住院信息录入医疗保险信息管理系统并实时传输。

第四十一条 参保人员因病在市内定点医疗机构住院治疗后需在市内转院治疗的，由所住定点医疗机构签署意见，并报参保地医疗保险经办机构备案（危重、抢救病人除外）。

第四十二条 转市外定点医疗机构就医治疗的参保人员，由二级及以上定点医疗机构或专科定点医疗机 …… 此处隐藏：1753字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……