辐射安全许可证申请表(样本)

辐射安全许可证申请表(样本)

辐射安全许可证

申 请 表

申请文号：

申请单位 威远现代医院 （盖章）

申请日期 2008年11月22日

国家环境保护总局制

辐射安全许可证申请表(样本)

填 表 说 明

一、本表用于申请辐射工作安全许可证，此表一式两份，许可证审批机关及其下一级环境保护行政主管部门各存一份备案。

二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。 二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。

四、申请单位填写完毕，报国家审批的，送交所在地省环保行政部门，由省环保行政部门初审合格后报送国家环保总局，经批准后发给许可证；报省级审批的，送交所在地省辖市环保行政部门，由设区的市级环保行政部门初审合格后报送省环保行政部门，经批准后发给许可证。

三、申请活动的种类和范围

（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。

（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。(具体分类见附件1，2)

（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。

（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。（具体分类见附件3）

建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。 四、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。

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附件1 放 射 源 分 类 表

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注：1．Am-241用于固定式烟雾报警器时的豁免值为1×105贝可。 2．核素份

额不明的混合源，按其危险度最大的核素分类，其总活度视为该核素的活度。3. 1Ci=3.7×1010Bq

附件2 射 线 装 置 分 类

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附件3 非 密 封 源 工 作 场 所 的 分 级

注：放射性核素的日等效操作量等于放射性核素的实际日操作量（Bq）与该核素毒性组别修正因子的积除以与操作方式有关的修正因子所得的商。放射性核素毒性组别修正因子，操作方式有关的修正因子及放射性核素的毒性分组，根据《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）附录C，附录D确定。

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辐射工作单位基本情况

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辐射安全许可内容申请

（一）放射源

（本表按规划设计规模量填写）

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辐射安全许可内容申请

（二）非密封放射性物质 （本表按规划设计规模量填写）

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辐射安全许可内容申请

（三）射线装置 （本表按规划设计规模量填写）

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辐射安全与环境保护管理机构

及专/兼职管理人员表

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监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表

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辐射工作人员登记表

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下一级环境保护行政主管部门意见：

(公章) 负责人： 经办人： 年 年 月 月 日 日

负责审批许可证的环境保护行政主管部门意见：

(公章) 负责人： 经办人： 年 年 月 月 日 日