(新版)临床输血申请单

XXXXXX区人民医院

临床输血申请单 NO:

预定输血时间：_______年____月____日 输血需求状态：囗常态 囗紧急 囗大量 囗特殊

预定输血成分（品名）及用血量（U/治疗量）:

按规定是否需报医务主管部门/授权人批准： 1.无需报批囗 2.应报未报囗 3.已报批准囗

已报批准时间：________年___月___日___时___分

姓名：____________ 性别：_______ 年龄：_______ 科别：________ 病区：________________ 床号：_______________ 住院病历号：_________________ 临床诊断: _______________

输血史: 1.有 囗 2.无 囗 生育史：孕_______ 产_______

输血目的：_______________________________ 受血者户籍属地：1.本市 囗 2.外省 囗

受血者输血前检测项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因）

血型（ABO）: ____________ Rh(D): ____________

血红蛋白: ____________g/L HCT: ______________ 血小板计数：____________ ALT：____________U/L HbsAg: ____________

Anti-HCV：____________ Anti-HIV 1/2：____________ 梅毒：____________ 注明：囗 1.以上结果待检测，报告发出后及时到血库补填。

囗 2.受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。

申请（主治以上）医师签名: ____________ 上级医师审核签名：____________ 科主任核准签名：____________ 申请时间：________年___月___日___时___分 受血者血样采集及送达交接等相关情况：

1. 受血者血样已经与患者当面核对后采集血液样本。

采集血样执行人签名： ____________ 采集时间：________年___月___日___时___分

2. 由申请用血科室医护人员或专门人员，将受血者血样（贴好标签的试管）连同本单送交院输血科（血库），经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。

送交人签名：_______________ 交接人签名：_______________

时间：________年___月___日___时___分 时间：________年___月___日___时___分

3.按规定补充填写受血者输血前接受血液检测项目的结果（共 ________ 项）。

填写人签名：_______________ 填写时间：________年___月___日___时___分

（备注：本申请单由院输血科（血库）负责按供血的原始记录应当至少保持10年，但不归入病历之中）