机动车牌证申请表填写样式

机动车牌证申请表号牌种类 申请事项 号 牌 □补领 □换领 □补领 □换领 □申领 □补领 □换领 □申请 □补领 □换领 姓名/名称 □在登记地车辆管理所申请 □丢失 □在登记地以外车辆管理所申请 □灭失 □丢失 □灭失 □未获得 □丢失 □损坏1面 □丢失

大型汽车

号牌号码 申请原因及明细 □灭失 □1面 □损坏2面 □灭失

辽A·XXXXX

□2面

行 驶 证 登 记 证 书 检 验 合 格 标 志

王 X X 沈阳市xx区xx街道xx号

机 动 车 所 有 人

邮寄地址

机动车所 有人及代理人 对申请材料的 真实有效性负 责。

邮政编码

110xxx

固定电话

XXXXXXXX XXXXXXXXXXX

机动车所有人签字：

电子信箱 姓名/名称 邮寄地址 代 理 人 邮政编码 电子信箱 经办人姓名

移动电话

年 代理人签字：

月

日

联系电话

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年

月

日

机动车牌证申请表