急腹症的影像诊断与鉴别诊断

急腹症影像诊断与鉴别诊断From the Radiology Assistant

van Breda Vriesman and Robin Smithuis Radiology department of the Rijnland Hospital, Leiderdorp, the Netherlands

By Adriaan

目录 1.临床、实验室检查和腹部平片 2.确认或排除最常见的疾病 · RLQ: 阑尾炎 · LLQ: 憩室炎 · RUQ: 胆囊炎 3.一般影像学表现 炎性脂肪 肠壁增厚 肠梗阻 腹腔积液 游离气体 4.鉴别诊断 肠系膜淋巴结炎。 细菌性回盲炎 右侧憩室炎 输卵管炎 肠脂垂炎。 尿路结石 动脉瘤破裂 胰腺炎

“急腹症”是以剧烈腹痛为特征，需要临床医 师迅速做出治疗的一类疾病。 这是一个挑战，急腹症鉴别诊断的疾病范围 广泛，从威胁生命的疾病到良性自行痊愈性 疾病(如表 1)。

表 1 中列出了所有类似表现的疾病

治疗方法从急诊外科手术到让患者安静而不 同，误诊可能会易导致必要治疗的延误或实 行不必要的外科手术。超声和CT是对急腹症 病人做出快速而准确诊断的检查方法。 本文对这类病人的放射学检查方法提出实用 性的指导。并文将以病例对相关知识进行讨 论。

影像学检查方法 在决定检查方法之前需要从临床医师那里获取相关 信息。 不要让临床医师简单地“命令”超声或CT,需要结 合病人的年龄、病姿、化验结果和第一临床诊断及 鉴别诊断。 基于以上信息，影像科医师需要确定出自己的检查 方式，是执行超声还是CT。 超声具有与病人密切接触，可以准确敏锐地评估患 者病情且无电离辐射损伤的检查优势。 通常CT诊断的准确性高于超声。 超声结果不能明确的患者，CT可以作为补充；反之 亦然。

我们主张对一个急腹症患者首先做出下面两 项判断： 1.确认或排除最常见的疾病 2.一般常见疾病的影像学表现

一.临床、 实验室和腹部平片 急腹症病人的临床表现通常没有特异性。 手术和非手术疾病患者可以有相同的临床病史和症 状。 化验(如CRP、血沉、白细胞)结果相同，没有确定 性意义。 一个需要紧急外科手术(如阑尾炎)的病人的检查可 以是正常的，而一个无需手术(如输卵管炎)的疾病 患者的检查结果却可能是异常的。 立位腹部平片对急腹症患者的评价有限。 腹部平片正常并不能排除肠梗阻或其他病症，相反 会使临床医师产生误诊。

表 2.

一个肠梗阻病人腹部平片可以是正常的，其 原因是肠管内充满液体而腔内没有空气(图)。 腹部平片不能确定肠梗阻时，通常需要超声 或CT进行检查。 腹部平片除肾结石或气腹

检查外，罕有作用。 对于所有其他疾病采用超声或CT检查。

左图： 急腹症患者，腹部立位平片表现正常。右 图： CT 显示小肠环状扩张(箭头),因为里面充 满液体而腔内不含空气，腹部平片没有阳性发现。

二.确认或排除最常见的疾病 很多疾病可以导致急腹症，但幸运的是，这 当中为数不多的病是临床常见且得到重视的。 重点确认或排除以下常见病(表3)

表3

2.1 RLQ: 阑尾炎 没有其他症状或化验结果的右下腹疼痛均应 视为阑尾炎，除非有其他证明。 如果无法找到阑尾，也不能排除阑尾炎的诊 断，除非找到一个好的替代诊断。 如果找不到阑尾，并且没有合适的其他诊断 来解释检查结果，不要轻易地下：“没有阑 尾炎”。(表4)

表4

2.1.1 正常的阑尾首先要识别阑尾。 阑尾在超声和CT表现为起于盲肠基底部的管状盲端 结构。 不能把阑尾的误认为小肠环。 第二，判定阑尾是正常或发炎。 在图像上测量阑尾的外部直径是最重要的标准。 偶尔可以发现正常阑尾和发炎阑尾部分重叠，但通 常还是以6-7毫米的为阑尾的阈值。

正常阑尾： 纵向的 (A) 超声阑尾表现为一个 盲端管状结构(箭头)和“肠特征”,最大 外直径为6mm周围脂肪没有炎性表现。横断 轴图 (B),可以发现阑尾压迫横过髂血管

正常阑尾最大直径6毫米、 周围为均匀的非 炎性脂肪，管腔可闭合，通常腔内含气体

正常阑尾： CT 显示一个含气不扩张的阑尾 (箭头),周围围绕均匀的低密度脂肪影