非惩罚性护理不良事件报告制度

鼎城糖尿病医院

非惩罚性护理不良事故报告制度及激励机制

一、不良事件的定义

是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件。

二、不良事件报告的意义

通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷的发生，保障病人安全，不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现安全事故隐患，不断提高对错误的识别能力，不良事件报告后的信息共存，可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。

三、护理不良事件的范围

1、患者在住院期间发生压疮、坠床、跌倒、导管滑脱、用药失误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。

2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等。

3、严重药物不良反应或输血不良反应。

4、严重院内感染。

四、不良事件报告原则非惩罚性、主动性报告的原则： 护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括本人的或本 科室的，也可报告其他人或其他科室的，可以实名报告，也可匿名报告，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。

五、上报内容

包括患者一般资料，不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施。上报形式以个人或科室为上报单位。

六、上报形式

1、口头报告：发生严重不良事件时，护理人员立即向护士

长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。

2、书面报告：护理人员书面填写《护理不良事件报告单》。

3、网络报告：护理人员登陆内网，填写《护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮件形式报告。

七、激励机制

1、鼓励自愿报告，对主动及时上报不良事件的人员或科室给予表扬，并按照报告人的志愿给与报告人保密。

2、对主动上报不良事件的非责任护士奖励人民币50-100元。

3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民币50-100元。

4、不良事件发生后，不及时报告，虽未形成医疗纠纷，但被职能部门发现的，给予处罚人民币300-500元。