2014年最新广东省呼吸护理专科安全质量目标

2014年最新广东省呼吸护理专科安全质量目标

（一）有效促进痰液排出，保持气道通畅。

1.协助患者取有利于通气的体位，或协助患者取减轻呼吸困难的舒适体位。可取坐位或半坐卧位，屈膝，上身稍前倾有助于咳嗽。

2.根据《临床护理技术规范》（基础篇），指导患者有效咳嗽的方法。一般情况和咳嗽能力较好的患者，鼓励其做几次深呼吸，深吸一口气，屏气2秒，随后连续咳嗽2～3次，把痰液咳出。比较瘦弱咳嗽能力较差的患者，可教导患者深吸气几次后，慢慢呼气，在呼气末呵气样咳嗽，反复几次后可把痰液咳出。

3.调整空气的温湿度，使用湿化的氧气。

4.观察患者咳出痰液的量、颜色、气味及及性状，评估患者的咳嗽、排痰能力，并听诊肺部情况，了解呼吸音的变化，必要时配合其他的辅助排痰措施如雾化吸入、支气管扩张剂、化痰药。

5.患者痰液堵塞时，将出现气道不通畅、阻力增高，从而影响患者的通气和换气功能，临床表现为呼吸困难，血氧饱和度下降，早期心率增快、血压升高，如不及时处理会导致严重低氧和二氧化碳潴留引发的呼吸衰竭及各器官功能损害。需立即仰头抬颏法或双手托颌法开放气道并吸痰，必要时插入口咽管或鼻咽管配合吸痰，或配合纤维支气管镜去除气管内分泌物或异物。

（二）正确实施氧疗，确保用氧安全。

1.正确评估患者缺氧程度。轻度缺氧患者无明显的呼吸困难，仅有轻度紫绀，神志清楚，动脉血氧分压（PaO2）60-75mmHg;中度缺氧患者紫绀明显，呼吸困难，神志正常或烦躁不安，PaO240-60mmHg；重度缺氧患者PaO2低于40mmHg，显著紫绀，三凹征明显，病人失去正常活动能力，随着缺氧的加重，会产生意识模糊，心动过缓和呼吸停止；PaO2低于30mmHg可发生心脏停搏而死亡。

2.根据患者基础疾病、呼吸衰竭的类型和缺氧的严重程度，结合《临床护理技术规范》（基础篇），选择适当的给氧方法和吸入氧浓度。

2.1单纯缺氧，缺氧较轻的患者选择鼻腔或双腔鼻导管给氧；

2.2较严重缺氧患者，吸氧浓度需达40%～50%时，选择面罩给氧；

2.3严重缺氧的患者，吸氧浓度需达50%以上时，使用储气囊面罩给氧；

2.4患者动脉氧分压低于60mmHg，二氧化碳分压高于50mmHg时，应持续低流量（1-2L/min）、低浓度（25%-29%）给氧，以防纠正缺氧过快，抑制呼吸中枢的兴奋作用，加重二氧化碳潴留。

3.监测氧疗过程中氧流量及输氧装臵的衔接，确保按照医嘱要求的浓度给予氧气及没有干扰到患者的自主呼吸。

4.观察氧疗的有效性，防止发生氧中毒或二氧化碳麻醉。氧疗后观察呼吸型态（呼吸频率、节律、幅度）、缺氧程度

（SaO2、SpO2、血气分析、P/F），听诊双肺呼吸音。如果没有改善，则需做好使用无创呼吸机或建立人工气道行机械通气的准备。

5.告知患者氧疗的目的、安全用氧的重要性、用氧注意事项以及配合方法；做好四防：防震、防火、防热、防油；严禁自行调节氧流量。

（三）正确用药，确保安全与疗效。

1.护士应掌握呼吸科常用药物如抗凝剂、止血药、抗生素、平喘药等的种类、作用机理及使用方法。

1.1抗菌药物使用前必须详细询问过敏史，药物现配现用，掌握药物半衰期和血药浓度，注意配伍禁忌，安排好用药时间。奎诺酮类药物可引起少见的光毒性反应，用药期间避免阳光暴晒和人工紫外线；使用氨基糖苷类药物，需观察患者有无耳鸣、眩晕、恶心等症状，观察尿量、尿素氮、肌酐变化，鼓励患者多饮水；抗真菌药物需单通道给药，脂质体抗真菌药静脉给药时需去滤网，避免在PICC通路给药。

1.2糖皮质激素需餐后给药，并同时使用护胃药物，避免消化道溃疡发生，不能突然停药，需逐渐减量。

1.3茶碱类药物应用时应注意监测血清茶碱血药浓度，警惕与其相关的药物相互作用。茶碱类药物，成人用药每天极量用药为1g。此药的有效血药浓度范围窄，个体差异大，其中毒早期多见恶心、呕吐、易激动、失眠等症状，严重时可出现心律失常、惊厥，甚至引起呼吸、心跳停止致死等。可引起茶碱血药浓度升高的药物有：钙离子拮抗剂（地尔硫

卓、维拉帕米）、H2受体拮抗剂（西咪替丁）、大环内酯类抗菌药物（红霉素、克拉霉素、罗红霉素）、氟喹诺酮类抗菌药物（依诺沙星、环丙沙星、氧氟沙星）；而引起茶碱血药浓度降低的药物有：苯巴比妥、苯妥英钠、利福平。

1.4咯血患者应用垂体后叶素及酚妥拉明针时需严格掌握适应症和使用剂量，并注意补液的合理配合。严格控制补液速度，并观察血压的变化，避免血压过高或过低。冠心病、高血压及妊娠者禁用垂体后叶素。用药过程中应注意观察有无恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应；并注意监测电解质，尤其是血清钠（在应用垂体后叶素后48h开始下降），切记在发生严重的低钠血症后不可急剧补钠，补充浓钠时需控制药物输入速度，并注意防止药物外渗。

1.5中枢抑制为主、通气不足引起的呼吸衰竭患者在使用呼吸兴奋剂时，应在保持呼吸道通畅、减轻呼吸肌阻力的前题下使用，否则不仅不能纠正低氧血症和二氧化碳潴留，且会因增加呼吸运动而增加耗氧量。对病情较重，支气管痉挛，痰液引流不畅的患者，在使用呼吸兴奋剂的同时，必须配合其他有效的改善呼吸功能措施，如建立人工气道，清除痰液并进行机械通气等，一旦有效改善通气功能的措施已经建立，呼吸兴奋剂则可停用。

1.6教病人在压下吸入器释放药物同时缓慢吸气，在吸气末停顿一下（尽量达到10秒），然后被动呼气，缓慢用鼻或噘唇呼气。两次吸入之间至少间隔1分钟。如果两种吸入器，教导病人要将两次吸入间隔开。

1.7雾化吸入前后注意漱口，尤其是使用吸入型糖皮质激素期间更要加强口腔清洁管理，以防止出现口腔、咽部粘膜念珠菌感染。

2.正确执行医嘱，合理使用药物。

3.严密监测药物的作用和副作用，用药后如有不适或异常，应立即停止用药，并报告医生及时处理。

4.根据病情和药物副作用及时向医生反馈，建议调整用药剂量及间隔时间或更改药物。

（四）规范呼吸专科标本的采集，提高检验结果的准确性。

1.留标本前应评估是否存在影响标本结果的因素存在，并采取恰当措施，如去除因素或推迟留标本时间。

2.参照《临床护理技术规范》（基础篇），正确采集痰标本。

2.1痰培养标本采集最佳时机为使用抗生素之前，采集前用清水漱口2-3次，以采取清晨第二口痰液为佳，避免口腔内异物混入。

2.2所留痰标本必须从气管深部或肺部咳出，不要混入唾液、鼻咽分泌物、食物、漱口液等，标本装入无菌培养盒内，以防污染。

2.3痰标本留取后2小时内送检，否则应4℃冷藏，但放臵时间不可超过24小时。

3.正确采集动脉血气分析标本。

3.1吸引呼吸道分泌物或调整通气参数20分钟后再采血，

以保证反应患者的真实情况；

3.2采血时，最好使用已做好的肝素化注射器；

3.3采血后，立即排出注射器内的空气，并用橡胶密封，避免血标本与空气接触并及时送检，如标本不能及时送检（需要等待超过30分钟），应放在冰箱中保存，时间不应超过2小时；

3.4血气分析标本送检单应注明采血时间、患者体温及吸入氧浓度。

4.血药浓度标本的采集不宜在静脉注射或滴注药物的同一静脉取血，谷浓度的采血时间为用药前30-60分钟，峰浓度的采血时间为用药结束后1-2h采血。

（五）规范呼吸专科仪器的使用，提高仪器使用的安全性和有效性。

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