康复评定记录示范

初期评定记录表

姓名：胡仕静 性别：女 年龄：73 岁 住院号：1220821

病情摘要：患者4月前无明显诱因出现右半身乏力，语言蹇涩，头昏，少寐多梦，

无恶心呕吐，意识丧失，无二便失禁等症状，在县中医院康复科住院治疗，诊断

为：1、脑梗死：2、高血压。经治疗，患者病情好转出院，出院时遗留右侧肢体

功能不便的问题。为求继续康复治疗，遂来我院住院治疗。

临床诊断：

1.脑梗死恢复期 2.高血压病 3.2型糖尿病

主要问题：

(1)肢体功能障碍Brunnstrom分期：联带运动初级阶段

(2)改良Ashworth痉挛评定:右上肢肌张力1+级；右下肢肌张力1＋级。

(3)肌力评定：右上肢肌力2级;右下肢肌力3级。

(4)改良Barthel指数评分：总分100分，得分20分，提示患者完全需要帮助。

(5)患侧上肢关节活动范围受限，稳定协调性差，手指精细动作差。 患侧下肢关

节活动范围受限，双足站立，单腿站立均不能完成。

治疗目标：

短期目标：

1.改善上肢关节活动度，

2.降低上肢肌张力，

3.促进上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性。

4.能独立完成坐-站转移

长期目标：使ADL项目达到大部分自理，借助拐杖能独立行走，最终回归家

庭，回归社会。

治疗计划

1．患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围，预防关节挛缩。

2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。

3．主动横向移动训练；

4．肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向

外下方旋转。

5．诱发手指的抓握能力

治疗师：邹安康

日 期：2012-12-11

中期评定记录表

姓名：胡仕静 性别：女 年龄73 岁 住院号：1220821 治疗进展情况：

1.通过近一个多月的治疗，上肢稳定性改善，手可做勾状抓握，但不能伸指，

出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展90度，在肘伸直，肩前屈

30~90度情况下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。

2.关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到150度.踝关节背曲由

0度到5度。

3.ADL动作方面：坐-站转移的稳定性增强。

4.上肢肌张力逐渐恢复正常。

5.Brunnstrom 运动功能分级：

6. 改良Barthel指数评定：总分100分,之前患者得20分, 提示患者完全需要

帮助。现在得分30分，提示患者需要很大帮助。 尚存在问题：

1.肩关节活动范围稍受限。

2.改良Barthel指数评定：总分100分，患者30分，提示患者需要很大帮助。

3.手指精细动作差。

4.ADL动作质量差。

5.患侧下肢关节活动范围受限，双足站立，单腿站立不能维持独立站立。

治疗目标：

阶段目标：

1.扩大关节活动范围。

2.促进患侧上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性

3.站立平衡达到3级，能独立步行。

长期目标：

使ADL项目达到大部分自理，借助拐杖能独立行走，最终回归家庭，回归社

会。

治疗计划：

1. 床上训练

2. 坐起及坐位平衡训练

3. 站立及站立平衡训练

4. 重心转移训练、患腿支撑负重训练、步行训练

5. 上肢及手功能训练

6. 日常生活功能训练

治疗师：邹安康

日 期：2012-12-20

末期评定记录表

姓名：胡仕静 性别： 女 年龄：73岁 住院号：1220821 入院日期：2012-12-11 出院日期:2012-12-30

入院时主要问题：

1) 肢体功能障碍Brunnstrom分期：联带运动初级阶段

2) 改良Ashworth痉挛评定:右上肢肌张力1+级；右下肢肌张力1＋级。

3) 肌力评定：右上肢肌力2级;右下肢肌力3级。

4) 改良Barthel指数评分：总分100分，得分20分，提示患者完全需要帮

助。

5) 患侧上肢关节活动范围受限，稳定协调性差，手指精细动作差。 患侧下

肢关节活动范围受限，双足站立，单腿站立均不能完成。

治疗训练经过： 经过20天的治疗，给患者进行：1、患侧上下肢被动、主动关节活动度维

持训练，扩大活动范围，预防关节挛缩。

2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。

3．主动横向移动训练；

4.肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外

下方旋转。

5.从坐位到站立训练。

6.坐位平衡及站立平衡训练

7.患侧下肢负重训练，重心转移训练。

8.单腿站立

9.室内步行

出院时患者的情况：

现患者关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到180度.踝关节

背曲由0度到15度。能在家属帮助下行走，肌张力逐渐恢复正常，有分离运动、

精细活动，改良Barthel指数评定：总分100分,目前患者得55分, 提示患者需

要帮助才能完成BADL。

出院指导：

1：维持血压、控制血糖，家人给予支持和帮助。

2：鼓励患者多与外界沟通，积极康复。

3：在保护的情况下，每天保持适当的运动训练。

4：避风寒、调饮食、畅情志，不适时随诊。

治疗师：邹安康

日 期：2012-12-30