大剂量纳洛酮治疗重型颅脑损伤的临床疗效1

大剂量纳洛酮治疗重型颅脑损伤的临床疗效

[摘要] 目的 观察盐酸纳络酮对重型颅脑损伤预后影响。方法 将445例重型颅脑损伤病人分为治疗组(238例)和对照组(107例)比较观察两组病人的疗效。结果 治疗组的治愈率及死亡率与对照组相比有显著性差异(P<0.05)；伤后7、14天GCS值治疗组显著高于对照组(P<0.05)。结论 早期大剂量使用纳络酮可明显改善重型颅脑损伤病人的预后。

[关键词] 重型颅脑损伤；纳络酮；疗效

重型颅脑损伤是颅脑损伤中常见疾病，不单是中枢神经系统的原发性损伤，同时伴有一系列继发性损伤,促使病情加重。盐酸纳洛酮是一种人工合成的非特异性阿片受体拮抗剂,能有效地阻断急性颅脑损伤后β-内啡肽(β-EP)含量异常升高所造成的继发性脑损害，临床救治成功率明显提高。我科2005年～2008年收治的445例重型颅脑损伤患者,在常规治疗基础上早期大剂量持续应用纳络酮治疗,效果良好。现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2005～2008入院治疗的重型颅脑损伤患者445例随机分为2组:①对照组(常规治疗组)107(男64，女43)例,入院时平均GCS评分(6.28±3.31)，平均年龄(38±18)岁；②治疗组(常规治疗加纳络酮组)238(男149，女89)例，平均年龄(39±19)岁，入院时平均GCS评分(6.46±3.11)。两组病例经统计学比较无明显差异(P>0.05)。

1.2 治疗方法 对照组给予常规治疗，即包括止血药、脱水剂、抗生素、营养脑细胞、预防癫痫及手术治疗等。治疗组在常规治疗的基础上入院6小时内加用盐酸纳络酮，每天8mg静脉推注泵持续24小时注入用药7d。

2 结果

本组病例伤后14天内的死亡例数和存活例数结果比较(表1),应用纳洛酮治疗组较对照组病死率降低10%，采用x2检验发现, x2=3.876,P<0.05，有显著性差异。

以GCS评分对于重型颅脑损伤患者的疗效和恢复程度进行判定，分数愈高，说明患者恢复愈好。GCS评分时间则根据不同时间分别对伤后7d及14d进行GCS评分(表2)。数据以均数±标准差(x±s)表示，两组数据比较采用t检验，以P<0.05为有显著性差异。

表1 应用纳洛酮治疗与对照组资料比较(n) 组 别 死亡例数 存活例数

治疗组 54（22.67%） 184（77.33%）

对照组 35（33.33%） 72（66.67%）

表2 两组病人GCS评分结果比较 入院时 治疗后7 d 治疗后14 d 治疗组6.46±3.11 9.83±3.13 10.44±3.11

对照组6.28±3.31 7.74±3.12 8.71±4.09

注:治疗组GCS评分与对照组相比:P< 0.05

3 讨论

颅脑损伤分为原发性损伤和继发性损伤。原发性损伤是指暴力直接作用在脑组织所造成的损伤，暴力越大损伤越重；继发性损伤是指脑原发损伤后诱发产生的一系列病理生理变化如颅内血肿，脑水肿，神经轴突和纤维损伤，神经元死亡等。重型颅脑损伤尤其是弥漫性轴索损伤或脑干损伤病人昏迷时间越长，预后越差。

β-内啡肽(β-EP)广泛存在于中枢神经系统和其他组织中,在重型颅脑损伤时β-EP大量分泌, 通过与阿片受体结合, 在中枢神经系统产生的整体效应是抑制神经传导。研究证明颅脑损伤后脑组织及血浆中内源性阿片肽含量异常增高会导致继发性脑损伤, 其增高程度与伤情呈正相关，β-EP含量升高越明显,伤情越重。纳络酮是一种人工合成的非特异性阿片受体拮抗剂, 纳络酮与阿片肽受体具有强大的亲合力, 是吗啡的16倍，是内源性阿片肽的2～3倍, 且易通过血脑屏障,更具有竞争性阻断β-EP与中枢和外周神经的阿片受体结合；同时使用纳络酮能显著降低患者血浆β-EP含量，两者共同作用使血浆β-EP含量及作用明显降低，从而发挥其治疗作用。其具体作用机制为:(1)通过兴奋交感-肾上腺髓质系统，增强儿茶酚胺类物质抑制软膜血管收缩，增加脑血流和脑灌注压；(2)抑制缺血时细胞膜脂质分解代谢，抑制氧自由基的产生和抗脂质过氧化作用，增加细胞膜的稳定性；(3)改善缺血时神经细胞内Ca2+、Mg2+紊乱，恢复线粒体氧化磷酸化和改善细胞ATP代谢，使细胞内cAMP增多，血浆乳酸水平降低；(4)抑制脑损伤时巨噬细胞的趋化活性，减少炎症介质反应；(5)降低内皮素、提高降钙素基因相关肽水平, 稳定细胞膜，保护受损脑细胞功能；(6)解除了β-EP对PGE兴奋呼吸及循环的抑制作用，同时能自由通过血脑屏障，与阿片受体呈专一性接合，其亲和力强于吗啡肽和脑啡肽，结合后能有效阻断内源性阿片样物质所介导的各种效应，可抑制β-EP的释放，减低β-EP水平，逆转β-EP对中枢神经系统的抑制和损害。 通过统计学分析比较两组患者治疗结果，证明早期大量盐酸纳络酮能明显提高重型颅脑

损伤的治愈率、生存率，明显降低死亡率、致残率，具有良好促醒作用，根据阻断颅脑损伤患者病理特征及纳络酮的作用机制，应用纳络酮时应遵循早期、大剂量、持续用药原则，使它发挥更大作用取得良好临床疗效，我们认为重型颅脑损伤后早期大剂量应用纳络酮可明显改善颅脑损伤患者预后。