重新认识慢性阻塞性肺疾病与肺源性心脏病

中华结核和呼吸杂志 2011, 34(4) 作者：文富强 申永春。传统上,COPD--肺动脉高压一肺源性心脏 病被视为同一疾病过程逐渐加重的必然定式,临床表现为从最初的呼吸系统症状最终发展为右心功能衰竭。近年来,随着基础与临床研究的进展,这一定式似乎开始受到怀疑。本文综述有关方面的最新进展,重点介绍对COPD概念的新认识。

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．专题笔谈．

重新认识慢性阻塞性肺疾病与肺源性心脏病

乔人立

ＣＯＰＤ属于常见病、多发病，并在人类致死病冈中名列前茅。ＣＯＰＤ发病率在中国４０岁以上人群中高达８．２％¨１，也就是说在中国１３亿人口中可能有上千万例ＣＯＰＤ患者。显然，这一巨大的患者群势必给人民健康与卫生资源造成沉重负担。ＣＯＰＤ最常见和最严重的并发症是肺动脉高压与肺源性心脏病。传统上，ＣＯＰＤ－－＋肺动脉高压一肺源性心脏病被视为同一疾病过程逐渐加重的必然定式，临床表现为从最初的呼吸系统症状最终发展为右心功能衰竭。近年来，随着基础与临床研究的进展，这一定式似乎开始受到怀疑旧…。本文综述有关方面的最新进展，重点介绍对ＣＯＰＤ概念的新认识。

一、肺源性心脏病的定义

早在１９４６年就有研究者发现肺血管在缺氧条件下可自行收缩，无须任何体液神经调节的参与。这一生理反应很快在人体试验中得到验证，例如当人进入高原缺氧环境时会发生肺动脉高压，导致右心室增大；如果这些人在高原居住时间延长则会出现右心衰竭，进而发生外周水肿，即慢性高山病。同样的推理也被用来解释常见于ＣＯＰＤ患者的外周水肿，被认为是右心衰竭的表现，而右心衰竭当然是由于ＣＯＰＤ引起缺氧，进而造成肺动脉高压的结果。１９６１年，肺源性心脏病的概念正式被提出，其基本定义迄今仍在临床教科书中沿用。例如，哈里森内科原则中对肺源性心脏病的定义为：肺源性心脏病指的是由肺部疾病以及所伴随的缺氧，或是由肺血管疾病（肺动脉高压）所引起的右心功能衰竭。肺源性心脏病的体征也见于收缩指数降低的心力衰竭患者，包括气促、颈静脉过度充盈、肝脏增大和外周水肿。引起肺源性心脏病的最常见原因是ＣＯＰＤ旧１。

在肺源性心脏病概念刚建立时即有人认为，ＣＯＰＤ患者外周水肿更可能是慢性ＣＯ：潴留的结果¨１。Ｃ０：潴留形成的呼吸性酸中毒可刺激肾小管增加ｒｉｃｏ；重吸收，以中和血液的ｐＨ值，Ｎａ＋随之重吸收而形成水钠潴留与水肿。近年来发现哺］，ＣＯＰＤ缺氧还会造成肾血流量（尤其是肾脏有效血浆流量）大幅降低，使肾小球滤过率和尿量减少，肾素．血管紧张素－醛固酮系统激活，进一步促进ＮａＨＣＯ，与水的重吸收，因此，ＣＯＰＤ患者的外周水肿并不一定意味着右心衰竭，而可能仅反映一种水钠潴留状态ＢｊＪ。

自从发明了肺动脉漂浮导管并将其广泛应用于临床后，

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－０９３９．２０１１．０４．００４

作者单位：ＰｕｌｍｏｎａｒｙａｎｄＣｒｉｔｉｃａｌＣａｒｅ，ＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＳｏｕｔｈｅｒｎＣａｌｉｆｏｒｎｉａ。ＵＳＡ。Ｅｍａｉｌ：ｒｑｉａｏ＠ｕ％ｅｄｕ

万方数据

可以通过导管技术直接测量ＣＯＰＤ患者的肺动脉压，这从另一方面质疑肺源性心脏病的定义。Ｓｃｈａｒｆ等一１对严重ＣＯＰＤ肺减容手术患者的术前肺动脉导管检查结果进行分析发现，尽管９６％的患者均合并肺动脉高压，但绝大多数患者（９ｌ％）的肺动脉压仅略高于２０

ｍｍ

Ｈｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３

ｋＰａ）［９１，属于ＷＨＯ肺动脉高压程度分级中的轻度１１…。如此轻微程度的肺动脉高压是否足以导致右心衰竭？如其发生在特发性肺动脉高压患者，则属于无症状的早期（包括无外周水肿），很难被及时发现。即使肺动脉高压发生在不同的ＣＯＰＤ患者，其影响也颇有区别，以慢性支气管炎为主要表现者（紫肿型）ＣＯ：潴留与外周水肿更明显，而以肺气肿为主的患者（红喘型），虽然其肺动脉高压可能更严重。却往往不会出现外周水肿Ｈ引。ＣＯＰＤ患者外周水肿并不一定说明有右心衰竭的观点也符合发生水肿所遵从的Ｓｔａｒｌｉｎｇ方程，因为体循环的毛细血管内皮通透性比肺循环低得多，因而同样程度的静水压增高造成外周水肿的可能性要比肺水肿小

得多㈨。

利用导管技术可以更准确和直接地测量右心室功能。ＣＯＰＤ患者的右心室每搏输出量确实有所降低，但每搏输出量降低并不一定表示收缩功能受到抑制，因为每搏输出量除了取决于右心室功能（心肌收缩性）外，还取决于肺动脉压（后负荷）水平０１２］。心室压力容积曲线才是直接反映心肌收缩性的指标¨２。，而右心室压力容积曲线在ＣＯＰＤ与健康人之间无区别¨…。因此，ＣＯＰＤ患者充其量仅有心脏舒张功能不全。

综上所述，ＣＯＰＤ患者发生外周水肿的病理生理机制可能是体液潴留，而非右心衰竭。肺动脉高压可能是ＣＯＰＤ影响心血管系统的惟一必然结果。换言之，肺源性心脏病只是肺部疾病所引起的肺动脉高压，而不一定包括右心衰竭与外周水肿。

二、ＣＯＰＤ肺动脉高压的发病机制

ＣＯＰＤ可以通过多种机制引起肺动脉高压。例如，肺气肿破坏肺泡的同时也会破坏肺毛细血管床，由于血管床总横截面积减小而使肺循环阻力增加，严重肺气肿造成的肺大疱可以压迫肺血管，慢性缺氧使血液黏稠度增大而增加血流阻力等，但实验数据与临床观察均表明，缺氧造成的肺血管平滑肌收缩是发生肺动脉高压的主导因素心’４引。然而，缺氧引起肺血管收缩是急性反应，而ＣＯＰＤ破坏肺功能从而导致

缺氧却是经年累月逐渐积累的过程。根据近年发表的数据，ＣＯＰＤ所伴随的肺动脉高压虽然属于继发性且程度较轻，却同样引起肺血管重塑与内皮细胞功能紊乱。因此，触发肺血

中华结核和呼吸杂志 2011, 34(4) 作者：文富强 申永春。传统上,COPD--肺动脉高压一肺源性心脏 病被视为同一疾病过程逐渐加重的必然定式,临床表现为从最初的呼吸系统症状最终发展为右心功能衰竭。近年来,随着基础与临床研究的进展,这一定式似乎开始受到怀疑。本文综述有关方面的最新进展,重点介绍对COPD概念的新认识。

管形态学改变的主导因素除缺氧外，更可能是ＣＯＰＤ病理过程中所伴发的炎症反应。

肺血管重塑指的是肺血管管壁增厚、变形。ＣＯＰＤ初期肺小动脉内膜增厚、管腔缩小，逐渐发展到平滑肌增生、外膜纤维化和弹性纤维堆积胆’５Ｊ。但是，肺血管重埋伴随的形态学变化程度与肺动脉高压严重程度，甚至与ＣＯＰＤ肺功能损伤的严重程度均无显著的相关关系，所有形态学改变均可见于吸烟而肺功能仍然正常的患者¨“。

与ＣＯＰＤ患者肺血管重塑程度密切相关的是小气道炎症细胞浸润程度，其中最明显的是ＣＤｓ＂Ｔ细胞激活，而中性粒细胞、巨噬细胞和Ｂ淋巴细胞数量很少【２Ｊ。因为小气道炎症直接影响气道阻力，因此，小气道炎症反应程度反映着ＣＯＰＤ严重程度，同时也可引发肺血管重塑与肺动脉高压。炎症反应中的内皮细胞功能紊乱，使得内皮细胞产生的血管活性因子失去平衡，这些因子包括ＮＯ、前列腺素、内皮素、血管紧张素、白细胞介索和多种生长因子【２曩“ｊ。

值得注意的是，文献中描述的ＣＯＰＤ伴发肺动脉高压时的炎症反应和内皮 …… 此处隐藏：2425字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……